PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 7 Tlp. (0265) 2550118 Kode Pos 46471
TASIKMALAYA

Nomor : KS.05/ 186 /PKM-PSP/2023

Singaparna, 05 September 2023

Yth.
Lampiran : 1 Lampiran Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Hal : Permohonan kredensial

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah

Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya periode September tahun 2023, bersama ini kami
sampaikan permohonan kredensial bagi tenaga perawat di UPTD Puskesmas Puspahiang
sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial
dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD
Puskesmas Puspahiang

Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si

NIP. 196503231988031006
 Lampiran surat

Nomor : KS.05/188.1PKM-PSP/2023

Tanggal : o5 September 2023

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

 Permohonan
No. Nama Lengkap NIP Jabatan (Kredensial /
Rekredensial)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Kepala UPTD
Puskesmas Puspahiang

Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si

NIP. 196503231988031006
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Lani Nurhayati AM.Keb
Tampat dan Tanggal Lahir : Singaparna 26 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan

: Kp Cibahong RT/RW 019/006 Ds Sukaluyu Kec

Alamat
Mangunreja

Nomor Telepon/Ponsel : 082119553797

Alamat Email : laninurhayati83@gmail.com
Status Kepegawaian : Non ASN
Jenjang Jabatan :
Keterampilan : BIDAN
Kategori Keahlian : -

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN Margaluyu Lulus thn 1996

2. SMPN 1 Salawu Lulus Thn 1999

3. SMAN 3 Tasikmalaya Lulus Thn 2022

4. STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG lulun thun 2005

III. PENGALAMAN KERJA

1. UPTD Puskesmas Puspahiang JUNI 2006 S/D DESEMBER 2026

 2. UPTD Puskesmas Mangunreja JANUARI 2007 S/D Desember 2014

3. UPTD Puskesmas Puspahiang JANUARI 2014 S/D Sekarang

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, 05 September 2023

Hormat saya,

( )
 II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : Lani Nurhayati

NIP : 873.32.23.10.0450
Jabatan : Bidan
Jenis usulan : kredensial
Arkan hir kat/ jika perlu

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
No. Materi

PROSES
(Valid)/ V

ADA
Tgl Tgl No. Surat/ (Tidak
Dikeluarkan Berakhir Sertifikasi Valid)/TV

1. Daftar riwayat hidup V

2. STR V 9/01/2018 26/12/2023 1302522181510429 V
446/6975.1/SDK-
3. SIP V 20/11/2017 26/12/2023 Diskes/2017 V

4. Sertifikat uji
kompetensi jabfung
5. Surat keterangan sehat V 04/09/2023 V

6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain

Tidak
terbatas
a. APN V waktu
26-27 Tidak 1375/SKP-KLINIS/
September terbatas 0PD/IBI/JABAR/XI/
b. HBB V 2022 waktu 12022 V
BLENDED Training; Tidak
Loving Postnatal terbatas 1028/PDIBI/SKP/
c. Treatment V 20/05/2022 waktu VI/2022 V
d.
e.
Kepala UPTD
Puskesmas Puspahiang

Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si

NIP. 196503231988031006

FORMULIR 3
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang
saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
STIKES DHARMA HUSADA
BANDUNG 03/12/2005 10106.052
Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:
Kompetensi):
BIDAN 9/1/2018 446/6975.1/SDK-Diskes/2017
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:
Fungsional Kesehatan
(bila ada):

Institusi Penyelenggara: IHCA

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: 20/05/2022 INSTITUTE
Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. APN
2. HBB 26-27 Desember 2022
3.

4.
5.
Surat Tanda Registrasi (STR)
Berlaku Hingga Tanggal:
Nomor: 1302522181510429 26/12/2023

Surat Izin Praktik (SIP)

446/6975.1/SDK-Diskes/
Nomor: 2017 Berlaku Hingga Tanggal:

26/12/2023
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul: Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. persetujuan sesuai dengan kode yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
diminta harus tercantum kodenya. Jika bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya Kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia Tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

05/09/20
Tanggal: 23 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si)

Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar
Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 Bagian V. Kredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada penambahan

tindakan? Perubahan kewenangan

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal:05/09 Tanggal:
/2023 05/09/2023
Pemohon Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

Ns. Taufik Herawan, S.Kep Dodi Supriadi,S.KM.,M.Si

)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra
Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

Kepala Puskesmas Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si memberikan Penugasan klinis

kepada:

Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas Puspahiang sesuai dengan

surat ketetapan kewenangan klinis nomor:

Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal ……./……./…….. atau

waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai dengan
keputusanKepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.

Tasikmalaya, 05 / 09 /2023
Kepala Puskesmas Puspahiang

Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si

NIP. 196503231988031006