DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Masruri Efendy Skep.Ns.M.M
Tempat Dan Tanggal Lahir : Lumajang,15 Juli 1970
Jenis Kelamin : laki-Laki
Alamat : Ds Babadan RT 004 RW 004
Nomor Telepon/Ponsel : 085204186666
Alamat Email : masrurief@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : Perawat Madya
Kategori Ketrampilan : Terampil/Mahir/Penyelia/Ahli*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya *
Keterangan: *) coret yang tidak perlu

1. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD Rogotrunan 2 Lumajang Lulus Tahun 28 Mei 1983
2. SMP Negeri 2 Lumajang Lulus Tahun 13 Mei 1986
3. SPK Lulus Tahun 26 Juni 1989
4. Akademi Keperawatan Unmuh Lulus Tahun 16 Maret 2005
5. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Lulus Tahun 25 Juli 2011
6. STIE WIDYA WIWAHA Lulus Tahun 20 April 2019

2. PENGALAMAN KERJA
1. RSUD Lumajang Th 1990
2. RSI Siti Hajar Sidoarjo Th 1991 s/d 1992
3. RSU Haji Surabaya Th 1993 s/d 1999
4. Dinkes Kab.Ngawi Puskesmas Jogorogo Th 2000 s/d Sekarang

3. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Pelatihan Upaya Berhenti Merokok
2. Pelatihan Sebagai Fasilitator PTM di Puskesmas

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya.

Jogorogo, 2 Desember 2022

Hormat saya

(Masruri Efendy.SKep.Ns M.M)

 II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama Tenaga Kesehatan : Masruri Efendy Skep.Ns.M.M
NIP/NRP : 19700715199321002
Jabatan : Perawat Ahli Madya

Jenis usulan : kredensial / rekredensial ⃰

A T S VALIDAS
VERIFIKASI
D I E I
A D D
A A
K N Tuliskan
G V (Valid)/
No TV
MATERI A
. Tanggal Tanggal Nomor Surat/ (Tidak
D P
A R Dikeluarkan Berakhir Sertifikat/ Kartu Valid)/
O Informas
S i lain jika
E perlu
S

Daftar ˅ 2 Desember V (Valid

1. Riwayat 2022
Hidup

2. STR ˅ 15 Juli 2022 15 Juli 2027 1601222-4349848 V (Valid

SIP ˅ 10 Oktober 15 Juli 2027

3. 2022 446/0524/404.316/SIPP.P/
V (Valid
2022

Sertifikat ˅ 12 12 Desember 193535217222P40048 V (Valid

4. uji Desember 2021
kompetensi
2019
jabfung

Surat ˅ 2 Desember 812/1084/404.102.015/20 V (Valid

5. keterangan 2022 22
sehat

6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain

Setifikat ˅ 01 No. 046309/DL.03.01/PL/2022 V (Valid

a. /Pelatihan
September
Sebagai
Fasilitator
 PTM di 2022
Puskesmas

Setifikat ˅ 09 No. 050025/DL.03.01/PL/2022 V (Valid

/Pelatihan
September
b. Upaya
Berhenti 2022
Merokok

c.

Keterangan ⃰ ) coret salah satu

Kepala Puskesmas Jogorogo

dr.ARVIKA RASTRA PARBAWANTO

NIP.198507032014121001
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
( DELINEATION OF CLINICAL PRIVILAGE)
KOMPETENSI PERAWAT VOKASI ( D3) DAN PERAWAT PROFESI (S1-NERS)
DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinik Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: MASRURI EFENDY.SKepNs.M.M Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Sekolah Tinggi Ilmu Ijasah Nomor: 000 042

Kesehatan Husada Jombang
Profesi Ners

Diklat Fungsional Perawat Sertifikat 2011 0/13/0/204010421/XI/2011

Ahli
Sertifikat uji kompetensi 12 Desember 2021 193535217222P40048
jabfung (bila ada):

Pelatihan/Workshop/
Pengembangan Kompetensi
Lainnya:

1. Pelatihan Sebagai
Fasilitator PTM di 01 September 2022 No. 046309/DL.03.01/PL/2022
Puskesmas

2. Setifikat /Pelatihan Upaya

01 September 2022 No. 050025/DL.03.01/PL/2022
Berhenti Merokok

Dst
 Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 1601222-4349848 Berlaku Hingga Tanggal: 15

Juli 2027

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : 446/0524/404.316/SIPP.P/2022 Berlaku Hingga Tanggal: 15 Juli

2027
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul. Bestari.

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan Mohon melakukan telaah pada setiap
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
kewenangan klinis yang diminta harus Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul. Bestari.

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

28 Pemantauan tanda vital

42 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat
glukosa darah tinggi
44 Edukasi pencegahan hiperglikemia
46 Edukasi pemantauan kadar glukosa
darah
63 Pengukuran berat badan
88 Edukasi aktivitas fisik
89 Edukasi latihan fisik (olah raga)
383 Surveilens masalah kesehatan
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1 ………………………………………
 2 ……………………………………..

Tanggal : Mengetahui,

Kepala Puskesmas Jogorogo

dr. Arvika Rastra Parbawanto

NIP.198507032014121001
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan