Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama

tenagakesehatan :
NIP : 19850525 200903 2008
Jabatan : Perawat
Jenis usulan : kredensialing

VERIFIKASI VALIDASI
Tuliskan
V

SEDANG PROSES
Nomor Surat/ Sertifikat/
No. MATERI
TIDAK ADA Tanggal (Valid)/
Tanggal Kartu
ADA

Dikeluar kan TV
Berakhir
(Tidak
Valid)/
Informas
i lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup √ 28 Juni 2023
2. STR √ 10 November 2020 25 Mei 2025 160172220-3358999
3. SIP √ 4 April 2023 25 Mei 2025 503/75/SIPP/431.218/2023
4. Sertifikat uji
kompetensi jabfung
√ 12 Desember 2022 - 821.2/2522/431.404.3/2022

5. Surat keterangan Tanggal sesuai

sehat √ pembuatan surat
keterangan sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a. BTCLS √ 17 November 2019
b. Nursesprenuersip √ 24 Mei 2022
c. Disiplin Etik √ 30 Oktober 2019
Keperawatan Serta
Relevansi Dengan UU
Keperawatan
d Pengenalan Tentang √ 3 Juli 2021
Dokumentasi
SDLKI,SLKI dan SIKI
serta aplikasinya
e Penerapan K3 Bagi √ 5 Juni 2022 1.
Nakes Guna
Peningkatan Mutu RS
Keterangan: *) coret salah satu

Kepala UPT Puskesmas Jatibanteng

Kabupaten Situbondo

A M R O Z I, S.Kep.Ners
NIP. 19641008 198503 1 004
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT UPT.PUSKESMAS JATIBANTENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Eni Andriyani Windasari, S.Kep.Ners

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: 3 Oktober 2019 Nomor: : 14901/05.082/Ns./2019
STIKES HAFSHAWATY PESANTREN
ZAINUL HASAN GENGGONG
Kolegium (Sertifikat Tanggal:19 September 2020 Nomor: : 07315114901149010518082
Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal: 24 Oktober 2022 Nomor: : 223535127221P109791

Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
1.BTCLS 1.17ovember 2019 1.EMT 118 Surabaya
2.Nursesprenuersip
2. 24 Mei 2022 2. DPD PPNI Kab.Situbondo
3.Disiplin Etik Keperawatan Serta
3. Rumah Sakit Umum Daerah Tongas Kab.
Relevansi Dengan UU Keperawatan 3. 30 Oktober 2019 Probolinggo
4. Pengenalan Tentang Dokumentasi 4. DPD PPNI kab. Situbondo
SDLKI,SLKI dan SIKI serta 4. 3 Juli 2021
aplikasinya

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: : 160172220-3358999 Berlaku Hingga Tanggal: 25 Mei 2025

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor:: 503/75/SIPP/431.218/2023 Berlaku Hingga Tanggal: 25 Mei 2025
 Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan
diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat pada akhir bagian.
revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

memberikan konsultasi data pengkajian 1
1
keperawatan dasar/lanjut;
melakukan pendidikan kesehatan pada 1
2
individu pasien;
3 melakukan preseptorship dan mentorship; 1
Memberikan Intervensi Keperawatan pada 1
4
klien dengan masalah komunikasi
melaksanakan fungsi pengarahan 1
5 pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai
ketua tim/perawat primer;
melakukan koordinasi teknis pelayanan 1
keperawatan dalam rangka melaksanakan
6
fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan;
melaksanakan evidence based practice dalam 1
rangka melakukan kegiatan peningkatan
7
mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan;
mengorganisasikan kegiatan pelayanan 1
8
keperawatan;
melakukan sistem/metode pemberian asuhan 1
9
keperawatan;
10 melakukan penilaian kinerja perawat; 1
melakukan program mutu klinik pelayanan 1
keperawatan dalam rangka melakukan
11
pengawasan/pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan;
melakukan program monitoring-evaluasi 1
12
pelayanan keperawatan;
Tanggal: 1 Juli 2023 Mengetahui, Kepala
Puskesmas Jatibanteng

A M R O Z I, S.Kep.Ners
NIP. 19641008 198503 1 004

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar Tim
Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Eni Andriyani Windasari,S.Kep.Ners
Tampat dan Tanggal Lahir : Situbondo ,25 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Jatibanteng Rt 08 Rw 03 Desa Bloro Kecamatan Besuki 68356
Nomor Telepon/Ponsel : 085252140091
Alamat Email : enichandra2006@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : Perawat Ahli Muda
Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan: *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN Besuki 8 (tahun 1991-1997)
2. SLTP N 1 Banyuglugur (tahun 1997-2000)
3. SMA Negeri 1 Situbondo (tahun 2000-2003)
4. Akademi Keperawatan Pantiwaluya Malang (tahun 2003-2006)
5. Universitas Bakti Indonesia Banyuwangi (tahun 2010-2012)
6. Profesi Ners Stikes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong (2018-2019)

III. PENGALAMAN KERJA

1. Upt Puskesmas Jatibanteng (tahun 2009- sekarang)
IV.PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
1. BTCLS
2. Nursesprenuersip
3. Disiplin Etik Keperawatan Serta Relevansi Dengan UU Keperawatan
4. Pengenalan Tentang Dokumentasi SDLKI,SLKI dan SIKI serta Pengaplikasiannya

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat saya,
Jatibanteng, 1 Juli 2023

Eni Andriyani Windasari, S.Kep.Ners