FORMULIR 2

B. CONTOH SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

KOP SURAT

Nomor : …………………. (nomor surat) … (tanggal

surat)
Lampiran : ………………….
Hal : Permohonan kredensial dan/atau rekredensial*

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota … (nama kabupaten/kota)

Jalan … (alamat)
… (nama kota)

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota … (nama kabupaten/kota) periode … (nama bulan dan
tahun pelaksanaan kredensial sesuai jadwal), bersama ini kami
sampaikan permohonan kredensial dan/atau rekredensial* tenaga
kesehatan di Puskesmas … (nama Puskesmas) sebagaimana terlampir.
Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial
dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan
validasinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Asembagus

ttd

(dr. Siti Choiroh)

NIP.

Keterangan:
* disesuaikan dengan permohonan yang diajukan, berupa kredensial;
rekredensial; atau keduanya.

PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN 1

MASYARAKAT
 Lampiran surat
Nomor .................................................
Tanggal ...............................................

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau

rekredensial
Permohonan
No. Nama Lengkap NIP Jabatan (Kredensial /
Rekredensial)

Kepala UPT Puskesmas

Asembagus

ttd

(dr. Siti Choiroh)

NIP.

2 PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT
II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen
kelengkapan Nama tenaga kesehatan : WILDA AL
ALUF
NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tuliskan
TIDAK ADA V (Valid)/
Nomor
ADA

No. MATERI Tanggal TV (Tidak

Tanggal Surat/
Dikeluar Valid)/
Berakhir Sertifikat/
kan Informasi
Kartu
lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup 
2. STR 

3. SIP 

4. Sertifikat uji 
kompetensi
5. Surat keterangan 
sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.

Keterangan: *) coret salah satu

Kepala UPT Puskesmas Asembagus

Ttd

(dr. Siti Choiroh)

NIP.

PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN 3

MASYARAKAT
FORMULIR 3

C. CONTOH FORMULIR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA SITUBONDO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: 06 September Nomor:

Kompetensi): 2020

Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:

Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Berlaku Hingga Tanggal:19
Mei 2025
Surat Izin Praktik (SIP)
Berlaku Hingga Tanggal:19
Mei 2025

4 PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Untuk Tim

Kesehatan Pengusul: Kredensial/Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kode untuk Tim
Kesehatan Pengusul: Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatam
3. Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat dalam rangka melakukan upaya promitif
4. Memberikan terapi oksigenasi sederhana
5. Memberikan Tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
6. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
dan bebas risiko penularan infeksi
7. Melakukan intervensi keperawaran spesifik yang
sederhana di area medical bedah
8. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak
9. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas
10. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
11. Melakukan intervnsi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa
12. Melakukan Tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
13. Melakukan perawatan luka
14. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
dengan kebutuhannya
15. Melakukan dokumentasi Tindakan keperawatan

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN 5

MASYARAKAT
Tanggal: Mengetahui,
Kepala UPT
Puskesmas
Asembagus

(dr. Siti Choiroh)

NIP.
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

6 PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT
D. CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama :
Tampat dan Tanggal Lahir : Situbondo, 19 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Nomor Telepon/Ponsel :
Alamat Email :
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang bersatus sebagai
pejabat fungsional)
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir /
Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan: *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

III. PENGALAMAN KERJA

1. Perawat Ponkesdes UPT Puskesmas Asembagus 2021 - sekarang
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .....................................................................................................

PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN 7

MASYARAKAT
IV.PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
1
FORMULIR 4

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Asembagus, 24 juni 2023

Hormat saya,

(ttd)

(Wilda Al Aluf, S.Kep., Ners)

8 PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT