DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : dr. Sakinah MZ
Tempat dan Tanggal Lahir : Situbondo, 2/02/1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Grandsite Karya 1 Blok F3. Kota Mojokerto
Nomor Telepon / Ponsel : 083830245710
Alamat Email : kinahsakinah287@gmail.com
Status Kepegawaian : PNS
Jenjang Jabatan : Penata Muda Tingkat 1 /IIIB
Kategori Ketrampilan : Penata
Kategori Keahlian : Dokter Ahli Pertama.

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN Kepatihan VII Kab. Jember
2. SMPN 6 Kab Jember
3. SMAN 2 Kab Jember
4. S-1 Pendidkan Profesi Dokter Universitas Jember
5. ………………………………………………….

III. PENGALAMAN KERJA

1. Dokter Umum RS Petro Kimia Gresik th 2012-2016
2. Dokter Umum Klinik Kuncup Ceria th 2016- sekarang
3. Dokter Umum UPTD Puskesmas Blooto th 2019-sekarang

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Sertifikat pelatihan ACLS
2. Sertifikat pelatihan EKG
3. Sertifikat pelatihan Tes and Treat HIV
4. Sertifikat pelatihan Recent Update on Diabetes, Endocrinology
5. Sertifikat Pencegahan dan pengendalian kanker

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mojoketo, 15 September 2022

Hormat saya,

Dr. Sakinah Mz
II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : dr. Sakinah Mz

NIP : 198911022019032012

Jabatan : Dokteri Ahli Pertama

Jenis usulan : kredensial/rekredensial*

VERIFIKASI VALIDASI
N MATER Tanggal Tangg Nomor Tuliskan V
O I Dikeluark al Surat/Sertifikat/Kartu (Valid)/TV
TIDAK ADA
SEDANG

an Berakh (Tidak
ADA

ir Valid)/Infor
masi lain jika
perlu

1 Daftar 15/09/22 - - V
riwayat
hidup
2 STR 02/11/19 2/2/24 3512100120233968 V
3 SIP 02/22/19 2/2/24 503/0062/DG/417.514/ V
V/2022
4 Sertifikat - - - -
uji
kompete
nsi
jabfung
5 Surat
keterang
an sehat
6 Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain
a Sertifikat 11/07/21 - 0089/-084.34/VII/2021 V
pelatihan
vaksinat
or
b Sertifikat 02,03/09/2 - 156/ADINKES- V
pelatihan 2 KAKP/VIII/2022
PPI
c

Keterangan : *) coret salah Satu

Kepala UPT Puskesmas Blooto

dr. Shofia Kurniawanti

NIP. 19830327 201101 2 004
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIs Dokter Gigi (jenis tenaga kesehatan)

DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda tangan :

drg. Dwi Putra Saifullah

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: FKG Institut Tanggal: 27/10/20 Nomor:
ILMU Kesehatan Bhakti Wiyata 0720151290120200185
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: 28/08/20 Nomor:202008 01 01
018004
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal: - Nomor: -
Kesehatan (bila ada):
Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Nomor:
Kompetensi lainnya:
1. Sertifikat pelatihan vaksinator 11/07/21 0089/-084.34/VII/2021
2. Sertifikat pelatihan PPI 02,03/09/22 156/ADINKES-KAKP/
3. VIII/2022
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: 3512100120233968 Berlaku Hingga Tanggal:28/04/26
Surat Izin Praktek (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal: 28/04/26
503/0062/DG/417.514/V/2022
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan Mohon melakukan telaah pada setiap
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul kewenangan klinis yang diminta.
yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis Cantumkan persetujuan sesuai dengan
yang diminta harus tercantum kodenya. Jika kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
terdapat revisi atau perbaikan setelah kewenangan tangan pada akhir bagian.
klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervise 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar 3. Tidak disetujui karena belum
kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1. Anamnesa 1
2. Mengenali gejala dan tanda klinis penyakit/ 1
kelaingigi dan mulut untuk kemudian
dilakukan rujukan
3. Pemeriksaan intra oral dan ekstra oral 1
4. Interpretasi pemeriksaan radiologi 1
5. Interpretasi pemeriksaan laboratorium 1
6. Menegakkan diagnose penyakit dan 1
kelainan gigi dan mulut
7. Menetapkan prognosis dan rencana 1
perawatan penyakit gigi dan mulut
8. Mengisi rekam medis 1
9. Membuat surat rujukan 1
10. Membuat resep 1
11. Membuat surat keterangan sakit 1
12. Melakukan komunikasi dan edukasi 1
terhadap pasien tentang penyakit/ kelainan
gigi dan mulutnya
13. Sterilisasi dan asepsis 1
14. Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut 1
15. Anastesi lokal 1
16. Pencabutan gigi 1
17. Insisi abses intra oral 1
18. Penatalaksanaan perdarahan 1
19. Penatalaksanaan shock anafilaktit 1
20. Pit dan fissure sealent 1
21. Topikal apliksai fluor 1
22. Tumpatan gigi klas I,II,III,IV 1
23. Pulp Capping 1
24. Scalling 1

III Kegiatan lain-lain

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Blooto

dr. Shofia Kurniawanti

NIP. 19830327 201101 2 004

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda
Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

Catatan
Keterangan: beri tanda (√)pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:

Simpulan :
drg. Dwi Putra Saifullah telah menjalani kredensial sebagaiDokter Gigi dengan hasil………….
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Anggota Tim Kredensial
Kredensial (perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(………………………………….) (………………………………….)
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Menerangkan:
………………………..(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial
sebagai………………………..(jenis tenaga kesehatan) dan diberikan/tidak
diberikan*kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota…………….

Ttd dan cap dinas

(……………………………..)

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)
Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:
Pemohon, Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Blooto

(……………………………)
dr. Shofia Kurniawanti
NIP. 19830327 201101 2 004

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang
dilanjutkan ditambah bersangkutan
dikurangi
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan klinis
dibekukan untuk waktu tertentu diubah/dimodifikasi yang bersangkutan
diakhiri
Tanggal:
 Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(…………………………………) (……………………………………..)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:
Menerangkan:
Drg. Dwi putra Saifullah, telah menjalani rekredensial sebagaiDokter Gigi dan diberikan/tidak
diberikan*kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….

(…………………………………………….)
https://zee5.com/global/myaccount/subscription?plid=0-11-
1503&utm_source=yt_zeetv&utm_medium=link_desc&utm_campaign=subscription_lp