DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT TERAMPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS

PUSKESMAS GUMELAR

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

WILI INDAH WIJAYATI,AMK

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus

yang saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: No. Ijazah:

STIKKES ALIRSYAD ALISLAMIYAH 23 Agustus 2013 1061.13.073

CILACAP

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: 22 Institusi

januari s/d 26 Penyelenggara:
Pelatihan BTCLS
januari 2019 Yayasan
ambulance
darurat 118
Kompetensi Lainnya:

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

0501522193023881 21 februari 2024
Surat Izin Praktek (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
21 Februari 2024
685.1/SIP.P/BMS/B/II/2019

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tim Kredensial/Mitra

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Bestari:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Mohon melakukan telaah pada
Kesehatan Pengusul yang tersedia.
setiap kewenangan klinis yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang
diminta. Cantumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. Jika
sesuai dengan kode yang
terdapat revisi atau perbaikan setelah
tersedia. Bubuhkan tanda tangan
kewenangan klinis ini disetujui, maka
pada akhir bagian.
harus mengisi Kembali formulir

yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim
Pengusul: Kredensial/Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh

3. Tidak dimintakan kewenangannya 2. Disetujui dibawah supervise

karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena

4. Tidak dimintakan kewenangannya belum memenuhi
karena fasilitas tidak tersedia kompetensinya
4. Tidak disetujui karena
fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis Perawat

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Menerima pasien baru 1

1.

Menjelaskan fasilitas yang ada 1

2.

Melakukan pengkajian keperawatan dan 1

3.
kesehatan secara sistematis
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 1
4.
cairan dan elektrolit

Mendokumentasikan rencana asuhan 1

5.
keperawatan

Melakukan komunikasi interpersonal dalam 1

6.
melaksanakan tindakan keperawatan

Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 1

7.
keperawatan (Kepatuhan menggunakan
seragam, Etika bertelepon, Hubungan
interpersonal)

Mengukur tanda-tanda vital 1

8.

Melakukan evaluasi hasil implementasi 1

9.
hasil asuhan keperawatan

10. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan 1

infeksi nosokomial (Melakukan
dekontaminasi alat, Melakukan tekhnik
isolasi sesuai kasus dan cara penularannya,
Pengelolaan limbah infeksius dan non
infeksius, Pengelolaan
benda tajam).

11. Memberikan obat secara aman 1

12. Melakukan perawatan luka 1

13. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 1

oksigen (Melatih batuk efektif, Memberikan
oksigen dalam nasal kanul, Melakukan
capping vibrasi, Melakukan resusitasi
jantung paru, Monitoring respirasi,
Penghisapan lendir, Pencegahan aspirasi)

14. Mengidentifikasi resiko keamanan/ 1

keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien/ pasien (Melaksanakan 5
momen cuci tangan, dan 6 Langkah CTPS,
Memasang dan melepas APD, Identifikasi
pasien resiko jatuh).

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 1

15.
eliminasi

16. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 1

Memindahkan pasien/ klien dari tempat 1

17.
 tidur ke brankart atau sebaliknya

Mobilisasi klien/ pasien miring kiri, kanan, 1

18.
dan berbaring

Melakukan personal hygiene kepada klien/ 1

19.
pasien

20. Menyiapkan pasien pulang 1

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1
1. Pemegang Program PIS-PK
Pelaksana Program DM-HT 1
2.

Penanggung jawab Pelaksanaan POS 1

3.
BINDU

Mengetahui,
Tanggal:
Kepala Puskesmas Gumelar

dr. Sri Retno Wulandari

NIP.19700615 200212 2 002
Sumber: Kepmenpan N0. 139 Tahun 2003