PENYAMPAIAN GENERAL

CONCENT (PERSETUJUAN UMUM)

No. : SOP-Btl I-PRM-
Dokumen 325 TAHUN 2022
No.
: 02
SOP Revisi
Tanggal
: 17 Oktober 2022
terbit
Halaman :1/2
UPTD dr. Suprabandari
PUSKESMAS BANTUL I NIP.197107102002122007
1. Pengertian : General concent atau persetujuan umum adalah pernyataan
persetujuan untuk menerima layanan kesehatan yang diperoleh dari
seseorang selama proses asupan pada pengunjungan awal, sebelum
penyediaan layanan kesehtan yang harus diverifikasi oleh atau tanda
tangan wali sah dan penerima kesehatan tersebut

2. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penyampaian general

concent atau persetujuan umum untuk menerima pelayanan di
Puskesmas Bantul I

3. Kebijakan : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bantul I No. SK-Btl I-13 TAHUN
2016 tentang Pemenuhan Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan
Pasien Pengguna Pelayanan di UPT Puskesmas Bantul I

4. Referensi : Permenkes N0. 43 tahun 2019 tentang Puskesmas

5. Prosedur 1. Petugas pendaftaran memanggil pasien baru ke pendaftaran

2. Petugas pendaftaran menjelaskan tentang gambaran general
concent:
a. Petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
sebagai pengguna layanan :
 Hak Penggunaan Layanan:
1) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang status
kesehatannya
2) Meminta konsultasi kepada tenaga kesehatan
3) Mendapatkan pelayanan yang efektif dan efisien
4) Menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
5) Mengetahui isi rekam medis
6) Memilih tenaga kesehatan (jika memungkinkan)
7) Mengajukan ususl dan saran untuk perbaikan pelayanan
 Kewajiban Pengguna Layanan:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
 kesehatan
4) Memberikan imbalan jasa pelayanan sesuai peraturan
yang berlaku
b. Petugas menjelaskan tentang persetujuan pelayanan
kesehatan kepada pasien dimana pasien memberikan
persetujuan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas
Bantul I
c. Petugas menjelaskan tentang privasi dimana pasien
memberikan kuasa untuk menjaga privasi pasien selama dalam
perawatan
d. Petugas menjelaskan rahasia kedokteran dimana pasien setuju
puskesmas Bantul I menjamin rahasia kedokteran untuk
kepentingan pengobatan/perawatan kecuali pasien memberi
kuasa untuk melepaskan informasi
e. Petugas menjelaskan membuka rahasia kedokteran ke dokter
dan tenaga kesehatan lainnya dan kepada perusahaan
asuransi kesehatan
f. Petugas menjelaskan tentang barang pribadi dimana pasien
setuju untuk tidak membawa barang berharga yang tidak
diperlukan selama perawatan di Puskesmas Bantul I
g. Petugas menjelaskan tentang pengajuan keluhan dimana
pasien setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan
sesuai prosedur puskesmas Bantul I
h. Petugas menjelaskan tentang kewajiban pembayaran dimana
pasien setuju untuk menyelesaikan biaya pelayanan sesuai
ketentuan yang berlaku
i. Petugas menjelaskan melalui dokumen persetujuan umum
pasien telah memberikan persetujuan untuk dilakukan pelayan
kesehatan di Puskesmas Bantul Idan bersedia mematuhinya
3. Petugas membuat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
6. Unit Terkait : Semua unit pelayan

7. Dokumen Terkait : Rekam Medik

 PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
No. : SOP-Btl I-PRM-
Dokumen 48 TAHUN 2016
No.
DAFTAR : 00
Revisi
TILIK
Tanggal
: 5 Maret 2016
terbit
Halaman :1/2
UPT Haryati, SSi.T
PUSKESMAS BANTUL I NIP.196312201990032004

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengorientasikan ruang perawatan
pasien
2. Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien,
seperti pasien wajib mentaati segala peraturan yang
berlaku di Puskesmas Bantul I
3. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
mematuhi anjuran dokter / paramedis,
4. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membayar semua biaya pelayanan dari tindakan
yang diterima kecuali pasien Jamkesmas, JKN &
Askes (gratis ),
5. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam
inform consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda
tangani,
6. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membawa foto kopi kartu Askes/jamkesmas bagi
pasien Askes/Jamkesmas.
7. Apakah petugas menyampaikan hak pasien, seperti
pasien berhak mendapatkan informasi mengenai
peraturan yang berlaku,
8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan yang baik dan bermutu,
3. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menyetujui / menolak tindakan yang akan dilakukan
setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
dokter tentang jenis dan resiko tindakan.
 4. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menyetujui tindakan yang akan dilakukan,maka
pasien menandatangani lembar persetujuan
tindakan,
5. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menolak tindakan yang akan dilakukan ,maka pasien
menandatangani lembar penolakan tindakan,
6. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
terhadap dirinya.
7. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan penjelasan dari dokter Puskesmas
yang lain jika kurang puas terhadap penjelasan
dokter pertama yang menangani,
8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menolak jika diberi resep luar oleh dokter / petugas,
9. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
memilih tenaga medis yang akan memberikan
pelayanan terhadap dirinya,
10. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan
klasifikasi penyakitnya,
11. Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak
pasien kepada pasien, Apakah petugas membuat
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………%

………………………………………………..,
………..

Pelaksana/Auditor

………………………………………………..

NIP : ……………………………………………….