PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTUL I

Jl. KH. Wahid Hasyim 208 Palbapang Bantul Telp.0274 6462223 Kode Pos 55713
Email :pusk.bantul1@bantulkab.go.id, website :http://puskesmas.bantulkab.go.id/bantul1

SURAT RUJUKAN

No. Rujukan: Kode:

Puskesmas:
Kabupaten/Kota: Kode:

DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS

Asal Poli Tgl merujuk :
Nama Pasien Poli tujuan :
Usia pasien L/P RS tujuan :
No.RM Alamat pasien:
Jaminan Kesehatan BPJS/UMUM/………….
Nomor Jaminan Status……………………………….……utama/tanggungan
Anamnesis

Hasil Px Fisik

Hasil Px Penunjang

Diagnosis

Terapi dan tindakan

sementara yang
diberikan
Edukasi pasien

Alasan merujuk dan Ttd, nama terang

permohonan untuk Dokter Puskesmas
dokter rumah sakit

DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS

Anamnesa

Hasil Px Fisik

Diagnosis

Terapi dan tindakan

pengobatan di RS
Tindak lanjut □ Terapi dilanjutkan oleh RS Ttd, nama terang
pengobatan pasien □ Pasien mondok di RS Dokter Rumah Sakit
(centang salah satu) □ Pengobatan lanjutan oleh puskesmas dengan
……………………………………………………………………………………..
□ Lain-laim……………………………………………………………………….