BAB III

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG

(UKPP)

STANDAR 3.1.
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
1. SK Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. SK Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien SK Pelayanan rekam
medic
b. SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas Bantul 1
c. SK Media Komunikasi untuk Menerima Keluhan dan Umpan Balik Keluhan
d. SK Pemenuhan Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna
Pelayanan di Puskesmas Bantul I
e. SK Komunikasi Internal
f. SK Struktur Organisasi, Alur Koordinasi dan Komunikasi Puskesmas Bantul I
g. SK Inform Concent
2. Info Tarif Pelayanan
3. Jenis Pelayanan
4. Alur Pelayanan umum dan perpoli
5. Form dan bukti screening visual
6. Form dan bukti General Concent
7. Form dan bukti informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
290/Menkes/Per/III/2008
8. SOP Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. SOP Pendaftaran
b. SOP Alur Pelayanan
c. SOP mengidentifikasi Pasien
d. SOP Identifikasi Rawat Jalan
e. SOP Penyampaian hak dan kewajiban kepada pasien dan petugas
f. SOP penyampaian informasi
g. SOP mengidentifikasi hambatan
h. SOP Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit unit penunjang
terkait
i. SOP menilai kepuasan pelanggan
j. SOP Pendidikan dan penyuluhan ke keluarga
k. SOP Inform Concent
9. Panduan pendaftaran
10. Daftar Tindakan yang memerlukan Inform concent
11. Bukti survey kepuasan Pelanggan
 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
1. Form dan bukti Pengkajian Awal Klinis
2. SK Pelimpahan wewenang
3. Bukti pelimpahan wewenang
4. SK jenis-jenis Pelayaan yang Disediakan di Puskesmas Bantul I (memual kajian awal
dan screening)
5. Pelayanan Rekam Medik di Puskesmas Bantul 1
6. Pedoman
a. Panduan Pendaftaran
b. Panduan praktek Klinik Kedokteran
c. Nanda Nic Noc tahun 2015
7. SOP Pelimpahan Wewenang
8. SOP Pemberian Asuhan
9. Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (10 RM)
10. Contoh kasus yang perlu kolaboratif
11. Bukti kegiatan penyuluhan dan pendidikan kesehatan (PDCA 10 RM)
 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.3.
Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
1. Bukti pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase (petugas mampu
menjelaskan sesuai prosedur dan SOP)
2. SK tentang kegawatan daruratan
3. SOP tentang kegawatan daruratan
a. SOP Triase
b. SOP Pelayanan Gawat Darurat
c. SOP Penanganan pasien gawat darurat
d. SOP Cidera Kepala
e. SOP penatalaksanaan pasien tenggelam
f. SOP Vulnus
g. SOP penanganan luka bakar
h. SOP penaganan Fraktur
i. SOP Resusitasi Jantung paru
j. SOP penanganan syok hipovolemik
k. SOP penanganan syok Kardiogenik
l. SOP penanganan syok anavilaktik
m. SOP Tindakan Nebulizer
n. SOP Alur layanan rujukan
o. SOP Persiapan Pasien Rujukan
p. SOP rujukan ke rumah sakit
4. Daftar Kasus Gawat darurat yang bias ditangani di Puskesmas
5. Bukti stabilisasi pasien sebelum dirujuk
 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.4.
Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
1. SK tentang anestesi local
2. SOP Anestesi local
3. Bukti pemberian anestesi local ( 10RM)
 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.5.
Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
1. Pedoman/SOP Pelayanan Gizi di Puskesmas
2. Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa
3. Bukti pemberian asuhan gizi (10 RM)
4. Bukti pengisian catatan perkembangan pasien dan respon pasien (10 RM)
 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.6.
Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
1. SK pemulangan Pasien dan SK tindak lanjut Pemulangan Pasien ( SK jenis-jenis
pelayanan di Puskesmas)
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut Pemulangan Pasien
3. Panduan Pemulangan dan tindak lanjut pemulangan pasien
4. Format Perencanaan Pulang
5. Bukti Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga
pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas
 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.7.
Rujukan
1. SK Rujukan
2. SOP Rujukan
a. SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan
b. SOP rujukan antar poli di Puskesmas
c. SOP alur rujukan pasien
d. SOP alur system rujukan terintegrasi (sirute)
e. SOP persiapan pasien rujukan
f. SOP rujukan poli ke Rumah Sakit
g. SOP transportasi dan rujukan pasien
h. SOP tindak lanjut rujuk balik
3. Format dan bukti inform Concent Format/Surat Persetujuan Rujukan (10 RM)
4. Bukti stabilisasi pasien sebelum dirujuk (Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan 10
RM)
5. Format dan Bukti Monitoring Selama Rujukan 10 RM
6. Format serah terima rujukan
7. Format catatan perkembangan pasien/ kajian ulang yang terintegrasi bagi pasien rujuk
balik 10 RM

NB : rujukan gawat darurat di data sisrute hanya 1, tidak bias 10 RM

 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.8.
Penyelenggaraan Rekam Medis
1. SK Pelayanan Rekam Medis
2. SOP Pelayanan Rekam Medis
a. SOP Akses rekam medis
b. SOP Penyimpanan Rekam Medis.
c. SOP kelengkapan rekam medis
d. SOP Menjaga kerahasiaan rekam medis
e. SOP retensi dan pemusnahan rekam medis
3. Bukti kelengkapan pengisian rekam medis
4. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis
5. berita acara pemusnahan rekam medis
6. bukti koreksi pengisian rekam medis
 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.9.
Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
1. SK Pelayanan Laboratorium
2. SOP Pelayanan Laboratorium
3. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list)
4. Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock
5. Bukti pemesanan reagensia
6. Check list monev ketersediaan reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS)
7. Monev Pelayanan Laboratorium
a. Pemakaian APD
b. Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan Lab
c. Moneh tentang reagensia
8. Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
9. Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan
laboratorium
 BAB III
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP)

STANDAR 3.10.
Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perudang-undangan
1. SK Pelayanan Kefarmasian
2. Pedoman Pelayanan Kefarmasian
3. SOP Pelayanan Kefarmasian
a. SOP pengelolaan sedian farmasi dan BMHP
b. SOP pelayanan farmasi
c. SOP peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika
d. SOP obat kadaluarsa
e. SOP formularium obat
f. SOP obat yang perlu diwasapadai
g. SOP obat emergensi
4. Dokumen LPLPO
5. Bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
6. Kartu stok
7. Bukti penanganan obat kadaluarsa
8. Bukti kajian/telaah resep
9. bukti pelaksaaan PIO
10. bukti penyediaan obat emergensi serta monevnya
11. Monev ketersediaan obat terhadap formularium
12. Monev keseuaian dengan resep