Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7.10.1.a.3.bukti Umpan Balik

    Diunggah oleh

    sinta
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    7.10.1.a.3.Bukti umpan balik

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    7.10.1.a.3.bukti Umpan Balik

    Diunggah oleh

    sinta

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS BANTUL 1
    Jalan Wachid Hasyim No. 208, Palbapang, Bantul, 55713

    BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

    Bantul, 2015
    Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )

    Nama penderita :...........................................................................

    Umur :...........................................................................

    Nama suami :...........................................................................

    Alamat :...........................................................................

    Pekerjaan :...........................................................................

    Diagnosis :...........................................................................

    Therapi :...........................................................................

    ............................................................................

    ............................................................................

    Dokter yang menerima rujukan

    (........................................)

    1. Perlu kontrol kembali :..........................................


    2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
    3. Konsultasi selesai :..........................................

    Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsul tasi

    Anda mungkin juga menyukai