Lamp1-5 PENILAIAN

FORMAT PENILAIAN
A. TANAH
NO. KODE LOKASI : 12.12.01.07.02.00.01

SKPD/UNIT KERJA : PUSKESMAS BANTUL I
Nomor Status Tanah

Jenis Barang/ Tahun Letak/ Asal Usul
No. Luas (M2) Penggunaan
Nama Barang Kode Pengadaan Alamat Sertifikat Perolehan
Register Hak
Barang Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NIHIL
Bantul, 23 Desember 2011

MENGETAHUI
KEPALA UPTD Puskesmas Bantul I Anggota Tim Penilai SKPD
(drg. Siti Roikhana Munawaroh) (Sinta Asih Cahyani, AMK)

NIP196309191989112001 NIP. 198711122009032006
Unsur Tim Penilaian Barang Milik Daerah Kabupaten Bantul
No. Nama NIP Unsur Instansi
1. SUJARWO, SE 197108271997031000 DPKAD Kab. Bantul
2. ANDUS SARWANA, SH 196703141994031009 DPKAD Kab. Bantul
3 DEWI NURHARJANTI, SE 197206292000032003 DPKAD Kab. Bantul
4 JOKO SIGIT PRAMONO, SE, MM. 195910041991031003 Inspektorat Kab. Bantul
5 SRI REJEKI ARUM WAHYUNI,SKM,MM 196205131983032006 Dinas Kesehatan Kab. Bantul
6 WASONO 195910281982071001 Bagian Administrasi Pembangunan
Setda Kab. Bantul
7 SUPRAPTO,ST 196703251989031013 DPU Kab. Bantul
8 ANANG SURYA JULIASTOWO, ST 197207062006041015 DPU Kab. Bantul
9 PURWANTO, ST 196204041987021005 DPU Kab. Bantul
10 ACHMEDINA, MS,Skom.,.Eng 197105051999032007 KPDT Kab.Bantul
11 P. KUNTA WIBAWA, ST 197606292006041003 KPDT Kab. Bantul

12 WARSITO 196001241985031004 Dinas Dikmenof Kab. Bantul
13 Drs. SAPTO PRIYONO, MM 196204131989031004 Dinas Dikdas Kab. Bantul
14 SRI PANGESTUTI, SE MM. 197209111992031006 Bappeda Kab. Bantul
15 Ir. ARI WIDIANTARA 196401131996031001 Dinas SDA Kab. Bantul
16 SUPARMAN, SH 196802081992031007 Bagian Hukum Setda kab.Bantul
17 AMBAR SUTADI, SH 197307311994021000 DPKAD Kab. Bantul
18 ANGGIT NURHIDAYAT, SH.MAP 197809181998031000 DPKAD Kab. Bantul
19 JUNET RAHMANYU, SE,Msi. 196906161994021000 DPKAD Kab. Bantul

LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 56 TAHUN 2011
TANGGAL
Harga Harga
Keterangan
awal Penilaian
13 14 15
Anggota Tim Penilai SKPD
(Sinta Asih Cahyani, AMK)

NIP. 198711122009032006
Tanda tangan
FORMAT PENILAIAN
B. PERALATAN DAN MESIN
NO. KODE LOKASI : 12.12.01.07.02.00.01

No. Nama Barang/Jenis Nomor Merk/ Tahun Nomor

Kode Barang Ukuran/CC Bahan
Urut Barang Register Type Pembelian
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 02.06.03.01.05 COMPUTER 0004 HP 2009
2 02.06.03.01.05 COMPUTER 0005-0008 GEAR 2009
3 02.06.03.01.09 KEYBOARD 0004-0007 GEAR 2009
4 02.06.03.01.09 KEYBOARD 0008 HP 2009
5 02.06.03.01.09 KEYBOARD 0009 ACER 2009
6 02.06.03.01.01 CPU 0001 IBM 2005
7 02.06.03.01.01 CPU 0002-0003 HP 2009
8 02.06.03.01.01 CPU 0004 ZYREX 2007
9 02.06.03.01.01 CPU 0005-0008 GEAR 2009
10 02.06.03.01.01 CPU 0009 ACER 2003
11 02.06.03.01.01 CPU 0010 SAMSUNG 2007
12 02.06.03.01.04 modem 0001 2010
13 02.06.02.04.03 AC 0001 Panasonic 2009
14 02.06.02.01.11 meja tulis 0022 kayu 1994
15 02.06.02.01.31 kursi biasa 0048 kayu 1994
besi dan
16 02.06.02.01.31 kursi biasa 0049 kayu 1987
BALIHO PERDA
17 02.06.01.05.07 0002 triplek 2010
RETRIBUSI
18 02.09.01.12.30 ARY SOUND TIMER 0002 2010
19 02.08.01.01.05 tensimeter jam 0001 reister 2006
20 02.08.01.13.62 IUD Kit 0001 2010
21 02.08.01.02.01 DENTAL CHAIR UNIT 0004 crown 1997
22 EXODONTIC SET 0004 1997
23 EXODONTIC SET 0005 1998
24 CONSERVASI SET 0004 1997
25 CONSERVASI SET 0005 1998
26 INTRAORAL CAMERA 0001 2007
27 EXAVATOR 0001-0002 2008
28 SCALER SET 0004 1997
29 SCALER SET 0005 1998
MIKROSKOP
30 02.09.01.13.25 ERMA 1978
MONOCULER
Bantul, 23 Desemb
MENGETAHUI
KEPALA UPTD Puskesmas Bantul I Anggota Tim Penila
(drg. Siti Roikhana Munawaroh) (Sinta Asih Cahyan

NIP196309191989112001 NIP. 198711122009
6 WASONO 19591028198207100 Bagian Administrasi Pembangun

Setda Kab. Bantul

Asal-Usul Harga Harga Taksiran ket
Perolehan awal
14 15 16 17
DINKES Rp 1 Rp 850,000
DINKES Rp 4 Rp 5,600,000
BKKBN Rp 1 Rp 4,435,200

NIP. 198711122009032006
Tanda tangan
da kab.Bantul
FORMAT PENILAIAN
C. GEDUNG DAN BANGUNAN
NO. KODE LOKASI : 12.12.01.07.02.00.01

Jenis Nomor Konstruksi Bangunan Dokumen Gedung

Kondisi Luas Letak/
No. Barang/N Luas Status
Bangunan Lantai Lokasi
Urut ama Kode Bertingkat/ Beton/ (M2) Tanah
(B, KB, RB) (M2) Alamat
Barang Barang Register Tidak Tidak
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
rumah Manding
03.11.01.
1 dinas 0006 B TIDAK BETON 70 Trirenggo
06.10
dokter Bantul
rumah Manding
03.11.01.
2 dinas 0006 B TIDAK BETON 70 Trirenggo
06.10
dokter Bantul
rumah
Klembon,
dinas 03.11.01.
3 0007 B TIDAK BETON 39 Trirenggo
paramedi 06.10
Bantul
s
rumah Karangmo
dinas 03.11.01. jo,
4 0008 B TIDAK BETON 39
paramedi 06.10 Trirenggo,
s Bantul

MENGETAHUI
KEPALA UPTD Puskesmas Bantul I Anggota Tim Penilai SK
(drg. Siti Roikhana Munawaroh) (Sinta Asih Cahyani, AMK

NIP196309191989112001 NIP. 19871112200903200
6 WASONO 195910281982071001 Bagian Administrasi Pembang

Setda Kab. Bantul

Nomor
Asal Usul Harga Harga
Kode Ket.
Perolehan awal Penilaian
Tanah
14 15 16 17 18
DINKES Rp 1 Rp197,400,000
DINKES Rp 1 Rp197,400,000

NIP. 198711122009032006
en Bantul
Tanda tangan
agian Hukum Setda kab.Bantul

FORMAT PENILAIAN
D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
NO. KODE LOKASI : 12.12.01.07.02.00.01

Jenis Nomor Dokumen

Nomor
No. Barang/N Panjang Lebar Luas Letak/ Status
Konstruksi Kode
Urut ama Kode (Km) (M) (M2) Lokasi Tanah
Tanah
Barang Barang Register Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIHIL

MENGETAHUI

NIP196309191989112001 NIP. 198711122009032006
1. SUJARWO, SE 197108271997031000DPKAD Kab. Bantul
2. ANDUS SARWANA, SH 196703141994031009DPKAD Kab. Bantul
3 DEWI NURHARJANTI, SE 197206292000032003DPKAD Kab. Bantul
4 JOKO SIGIT PRAMONO, SE, MM. 195910041991031003Inspektorat Kab. Bantul
5 SRI REJEKI ARUM WAHYUNI,SKM,MM 196205131983032006Dinas Kesehatan Kab. Bantul
6 WASONO 195910281982071001Bagian Administrasi Pembanguna

Setda Kab. Bantul
7 SUPRAPTO,ST 196703251989031013DPU Kab. Bantul
8 ANANG SURYA JULIASTOWO, ST 197207062006041015DPU Kab. Bantul
9 PURWANTO, ST 196204041987021005DPU Kab. Bantul
10 ACHMEDINA, MS,Skom.,.Eng 197105051999032007KPDT Kab.Bantul
11 P. KUNTA WIBAWA, ST 197606292006041003KPDT Kab. Bantul
12 WARSITO 196001241985031004Dinas Dikmenof Kab. Bantul
13 Drs. SAPTO PRIYONO, MM 196204131989031004Dinas Dikdas Kab. Bantul
14 SRI PANGESTUTI, SE MM. 197209111992031006Bappeda Kab. Bantul
15 Ir. ARI WIDIANTARA 196401131996031001Dinas SDA Kab. Bantul

16 SUPARMAN, SH 196802081992031007Bagian Hukum Setda kab.Bantul
17 AMBAR SUTADI, SH 197307311994021000DPKAD Kab. Bantul
18 ANGGIT NURHIDAYAT, SH.MAP 197809181998031000DPKAD Kab. Bantul
19 JUNET RAHMANYU, SE,Msi. 196906161994021000DPKAD Kab. Bantul

AN
JARINGAN
Kondisi
(B, KB, Ket.
Perolehan awal Penilaian
RB)
14 15 16 17 18

NIP. 198711122009032006
ah Kabupaten Bantul
Tanda tangan
FORMAT PENILAIAN
E. ASET TETAP LAINNYA
NO. KODE LOKASI : 12.12.01.07.02.00.01

Nama Barang Bercorak Hewan/Ternak dan

Nomor Buku/Perpustakaan Tahun
No. Barang/ Kesenian/Kebudayaan Tumbuhan
Jumlah Cetak/
Urut Jenis Kode Judul/ Asal
Register Spesifikasi Pencipta Bahan Jenis Ukuran Pembelian
Barang Barang Pencipta Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIHIL

MENGETAHUI

NIP196309191989112001 NIP. 198711122009032006
No. Nama NIP Unsur Instansi Tanda tangan
6 WASONO 195910281982071001 Bagian Administrasi Pembangunan

Setda Kab. Bantul

Ket.
Perolehan awal Taksiran
14 15 16 17

NIP. 198711122009032006

Lamp1-5 PENILAIAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp1-5 PENILAIAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENILAIAN

NO. KODE LOKASI : 12.12.01.07.02.00.01

Nomor Status Tanah

Bantul, 23 Desember 2011

(drg. Siti Roikhana Munawaroh) (Sinta Asih Cahyani, AMK)

No. Nama NIP Unsur Instansi

1. SUJARWO, SE 197108271997031000 DPKAD Kab. Bantul

2. ANDUS SARWANA, SH 196703141994031009 DPKAD Kab. Bantul

3 DEWI NURHARJANTI, SE 197206292000032003 DPKAD Kab. Bantul

4 JOKO SIGIT PRAMONO, SE, MM. 195910041991031003 Inspektorat Kab. Bantul

5 SRI REJEKI ARUM WAHYUNI,SKM,MM 196205131983032006 Dinas Kesehatan Kab. Bantul

6 WASONO 195910281982071001 Bagian Administrasi Pembangunan

Setda Kab. Bantul

7 SUPRAPTO,ST 196703251989031013 DPU Kab. Bantul

8 ANANG SURYA JULIASTOWO, ST 197207062006041015 DPU Kab. Bantul

9 PURWANTO, ST 196204041987021005 DPU Kab. Bantul

10 ACHMEDINA, MS,Skom.,.Eng 197105051999032007 KPDT Kab.Bantul

11 P. KUNTA WIBAWA, ST 197606292006041003 KPDT Kab. Bantul

13 Drs. SAPTO PRIYONO, MM 196204131989031004 Dinas Dikdas Kab. Bantul

14 SRI PANGESTUTI, SE MM. 197209111992031006 Bappeda Kab. Bantul

15 Ir. ARI WIDIANTARA 196401131996031001 Dinas SDA Kab. Bantul

16 SUPARMAN, SH 196802081992031007 Bagian Hukum Setda kab.Bantul

17 AMBAR SUTADI, SH 197307311994021000 DPKAD Kab. Bantul

18 ANGGIT NURHIDAYAT, SH.MAP 197809181998031000 DPKAD Kab. Bantul

19 JUNET RAHMANYU, SE,Msi. 196906161994021000 DPKAD Kab. Bantul

Bantul, 23 Desember 2011

Anggota Tim Penilai SKPD

(Sinta Asih Cahyani, AMK)

NO. KODE LOKASI : 12.12.01.07.02.00.01

No. Nama Barang/Jenis Nomor Merk/ Tahun Nomor

(drg. Siti Roikhana Munawaroh) (Sinta Asih Cahyan

2. ANDUS SARWANA, SH 19670314199403100 DPKAD Kab. Bantul

3 DEWI NURHARJANTI, SE 19720629200003200 DPKAD Kab. Bantul

4 JOKO SIGIT PRAMONO, SE, MM. 19591004199103100 Inspektorat Kab. Bantul

5 SRI REJEKI ARUM WAHYUNI,SKM,MM 19620513198303200 Dinas Kesehatan Kab. Bantul

6 WASONO 19591028198207100 Bagian Administrasi Pembangun

8 ANANG SURYA JULIASTOWO, ST 19720706200604101 DPU Kab. Bantul

9 PURWANTO, ST 19620404198702100 DPU Kab. Bantul

10 ACHMEDINA, MS,Skom.,.Eng 19710505199903200 KPDT Kab.Bantul

11 P. KUNTA WIBAWA, ST 19760629200604100 KPDT Kab. Bantul

12 WARSITO 19600124198503100 Dinas Dikmenof Kab. Bantul

13 Drs. SAPTO PRIYONO, MM 19620413198903100 Dinas Dikdas Kab. Bantul

14 SRI PANGESTUTI, SE MM. 19720911199203100 Bappeda Kab. Bantul

15 Ir. ARI WIDIANTARA 19640113199603100 Dinas SDA Kab. Bantul

16 SUPARMAN, SH 19680208199203100 Bagian Hukum Setda kab.Bantul

17 AMBAR SUTADI, SH 19730731199402100 DPKAD Kab. Bantul

18 ANGGIT NURHIDAYAT, SH.MAP 19780918199803100 DPKAD Kab. Bantul

19 JUNET RAHMANYU, SE,Msi. 19690616199402100 DPKAD Kab. Bantul

Bantul, 23 Desember 2011

Anggota Tim Penilai SKPD

(Sinta Asih Cahyani, AMK)

NO. KODE LOKASI : 12.12.01.07.02.00.01

Jenis Nomor Konstruksi Bangunan Dokumen Gedung

Bantul, 23 Desember 201

(drg. Siti Roikhana Munawaroh) (Sinta Asih Cahyani, AMK

2. ANDUS SARWANA, SH 196703141994031009 DPKAD Kab. Bantul

3 DEWI NURHARJANTI, SE 197206292000032003 DPKAD Kab. Bantul

4 JOKO SIGIT PRAMONO, SE, MM. 195910041991031003 Inspektorat Kab. Bantul

5 SRI REJEKI ARUM WAHYUNI,SKM,MM 196205131983032006 Dinas Kesehatan Kab. Bantul

6 WASONO 195910281982071001 Bagian Administrasi Pembang

8 ANANG SURYA JULIASTOWO, ST 197207062006041015 DPU Kab. Bantul

9 PURWANTO, ST 196204041987021005 DPU Kab. Bantul

10 ACHMEDINA, MS,Skom.,.Eng 197105051999032007 KPDT Kab.Bantul