LAPORAN MUTASI BARANG

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DARI 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2021
Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur
Unit : Dinas Kesehatan
Nama KTR/S.K : Polindes dan Ponkesdes Poteran
Asal-Usul/ Ukuran Kondisi Jumlah (Awal) MUTASI PERUBAHAN Jumlah
Nomor SPESIFIKASI BARANG
No. Sertifikat Tahun
Nama/ Cara Barang/ (B,KB, Berkurang Bertambah (Akhir)
No. Pabrik Beli/ Satuan Ket.
Kode Jenis Merk/ Perolehan Konstruksi RB) Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Urut Registrasi No. Bahan Barang Perolehan (P.SP.D) Barang Harga Barang Harga
Barang Baran Type Barang Harga Barang Harga
Chasis/Mesin
1 2 3 g
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns A.G.FALANOE LUTFHI, S.Kep.,Ns

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK.352921981120190004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.005

No Jenis barang/ Nomor Luas Tahun Letak/ Status Tanah Harga
Penggunaan Asal-Usul Ket.
Urut Nama Barang Kode Barang Register (M2) Pengadaan Alamat Hak Tanggal Nomor (Ribuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Numpang di
Tanah Polindes dan Desa Polindes dan Milik
1 01.01.11.04.12 001 - - - - - - Rumah milik
Ponkesdes Poteran Poteran Ponkesdes Masyarakat H. Samsukdin

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns A.G.FALANOE LUTFHI, S.Kep.,Ns

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK.352921981120190004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
B. Peralatan Dan Mesin
Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.005
Kode Nama Barang/ No Registrasi Merk/ Ukuran Tahun Sertifikat Asal-usul
No. Bahan Harga Ket
Barang Jenis Barang Register Type CC Pembelian Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 02.06.02.01.08 Bed 001 - 60x180x70 Besi 2011 - - - - - Dinkes -
2 02.06.02.01.011 Meja 001 - - Kayu 2011 - - - - - Dinkes -
3 02.06.02.01.06 Kursi 001 - - Kayu 2011 - - - - - Dinkes -
4 02.06.02.01.06 Kursi 001 - - Besi 2011 - - - - - Dinkes -
5 02.08.01.01.05 Standart Infus 001 - - Besi 2011 - - - - - Dinkes -
6 02.08.01.01.08 Timbangan Injak 001 - - Besi 1998 - - - - - Dinkes -
7 02.08.01.09.74 Heating Set 001 - - Stainlis 2010 - - - - - Dinkes -
8 02.08.01.09.74 Bidan Kit 001 - - Stainlis 1998 - - - - - Dinkes -
9 02.08.01.01.68 Bengkok 001 - - Stainlis 1998 - - - - - Dinkes -
10 02.08.01.01.05 Tensi 001 - - Besi 1998 - - - - - Dinkes -
11 02.08.01.01.04 Stetoscope 001 - - Stainlis 1998 - - - - - Dinkes -
12 02.06.02.01.08 Meja troli 001 - - Stainlis 1998 - - - - - Dinkes -
13 gunting bedah 001 - - - - - - - jkn 27,000
standart lurus ta-tu Stainlis 2018
14 gunting benang 001 - - Stainlis 2018 - - - - - jkn 27,500
15 gunting lengkung 001 - - - - - - - jkn 52,000
ujung tajam Stainlis 2018
16 pinset insisi 001 - - Stainlis 2018 - - - - - jkn 123,000
17 pinset epilasi 001 - - Stainlis 2018 - - - - - jkn 75,000
19 pinset anatomi 001 - - Stainlis 2018 - - - - - jkn 12,000
20 pendek
Rak obat 001 jkn 3,500,000
Campuran 2019

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns A.G.FALANOE LUTFHI, S.Kep.,Ns

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK.352921981120190004
 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
D. JALAN IRIGASI DAN JARINGAN

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.005

No Jenis Barang/ Nomor Panjang Lebar Luas Letak/ Dokumen Status Nomor Kode Kondisi
konstruksi Asal-Usul Harga Ket
Urut Nama Barang Kode Barang Register (Km) (M )
2
(M )
2 Lokasi Tanggal Nomor Tanah Tanah (B,KB,RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns A.G.FALANOE LUTFHI, S.Kep.,Ns

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK.352921981120190004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
C. Gedung dan Bangunan

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.005

Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Dokumen Gedung
No Jenis Barang/Nama Nomor Kode Letak/ Lokasi Luas Status Nomor Kode Asal
Register Bangunan Bertingkat Beton/ Lantai Harga Ket.
Urut Barang Barang Alamat Tanggal Nomor (M2) Tanah Tanah Usul
B KB RB Tidak Tidak (M2)

Gedung Milik Numpang di

Desa
1 Polindes dan 01.01.11.04.12 001 B Tidak Tidak - - - - Masyara - - - Rumah milik
Poteran H. Samsukdin
Ponkesdes Poteran kat

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns A.G.FALANOE LUTFHI, S.Kep.,Ns

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK.352921981120190004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
E. ASET TETAP LAINNYA

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.005

Barang Bercetak Kesenian/ Hewan / Ternak dan Tahun Asal-usul
No Nama Barang/ Nomor Buku / Perpustakaan
Kebudayaan Tumbuhan Jumlah Cetak Cara Harga
Urut Jenis Barang
Kode Barang Register Judul/Pencipta Spesifikasi Asal/Daerah Pencipta Bahan Jenis Ukuran Pembelian Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns A.G.FALANOE LUTFHI, S.Kep.,Ns

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK.352921981120190004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.005

Konstruksi Bangunan Dokumen Nomor
No Jenis Barang/ Bangunan Luas Letak/Lokasi Tgl,Bln,Thn Status Asal Usul Nilai Kontrak
Bertingkat/ Beton/ Kode Ket.
Urut Nama Barang (P,SP,D) (M2) Alamat Tanggal Nomor Mulai Tanah Pembiayaan (Ribuan Rp)
Tidak Tidak Tanah

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns A.G.FALANOE LUTFHI, S.Kep.,Ns

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK.352921981120190004
PERIODE DARI 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2021
TANGGAL 30 JUNI 2021
KEPALA H. HERMANTO,S.Kep.,Ns
NIP NIP. 19690717 199003 1 007
PENGURUS A.G.FALANOE LUTFHI, S.Kep.,Ns
NITK.352921981120190004