DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )

KABUPATEN SUMENEP
Sekretariat: Jl. Jokotole Lingkar Barat Ds. BabbalanKec. Batuan Sumenep (69451)
Hp:085959106596 E-mail : ppnisumenep1@gmail.com Website :http://ppnisumenep.or.id

PERSYARATAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir (1 lembar) (Scan STR dalam format PDF
maksimal 1 mb)
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir Penyelenggara Pendidikan (1lembar) (Scan Ijazah dalam
format PDF maksimal 1 mb)
3. Fotokopi KTP 1 lembar (scan KTP dalam format jpg maksimal 200kb)
4. Fotokopi NPWP 1 lembar (scan dalam format jpg maksimal 200kb)
5. Surat keterangan sehat terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (scan dalam
format PDF maksimal 1 mb)
6. Pas foto berwarna (sama dengan foto STR terbaru) ukuran 4 x 6 ( 5 lembar ) (scan dalam
format jpg maksimal 200kb)
7. Surat permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) sedia materai Rp.10.000 (scan dalam
format pdf maksimal 1 mb)
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (scan dalam format pdf maksimal 1 mb)
9. Rekomendasi dari organisasi profesi (scan dalam format pdf maksimal 1 mb)
10. Surat persetujuan dari Pimpinan tempat Kerja, Kepala Puskesmas/Direktur untuk SIPP
Pelayanan tempat kerja/ Rumah Sakit (tandatangan Pimpinan tempat Kerja, Kepala
Puskesmas/Direktur dan scan dalam format pdf maksimal 1 mb)
11. Surat persetujuan Kepala Puskesmas diwilayah tempat Praktik untuk pembuatan SIPP
Praktik Mandiri (tandatangan Kepala Puskesmas setempat dan scan dalam format pdf
maksimal 1 mb)

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia ( PPNI )
Kabupaten Sumenep

Ketua; Sekretaris

MOH. NUR INSAN, S.Kep.Ns.,M.Kes N. SAMSYI, S.Kep.Ns.,M.Kes

NIRA 35290126582 NIRA 35290011928