LAPORAN MUTASI BARANG

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DARI 01 JULII S/D 31 DESEMBER 2021
Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur
Unit : Dinas Kesehatan
Nama KTR/S.K : Polindes Alas malang Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.023
MUTASI PERUBAHAN Jumlah
Nomor SPESIFIKASI BARANG Asal-Usul/ Ukuran Kondisi Jumlah (Awal)
No. Sertifikat Berkurang Bertambah (Akhir)
Cara Tahun Beli/ Barang/ (B,KB,
Nama/ No. Pabrik Satuan Ket.
Kode Merk/ Perolehan Perolehan Konstruksi RB) Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Urut Registrasi Jenis No. Bahan Barang (P.SP.D) Barang Harga Barang Harga
Barang Type Barang Harga Barang Harga
Barang Chasis/Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

( NIHIL )

31 DESEMBER 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep,Ns GITA ROSITA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 I9840215 201702 2 008
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.023

No Jenis barang/ Nomor Luas Tahun Status Tanah Harga
Letak/ Alamat Penggunaan Asal-Usul Ket.
Urut Nama Barang Kode Barang Register (M2) Pengadaan Hak Tanggal Nomor (Ribuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tanah Polindes Desa Milik

1 01.01.11.04.12 001 - - - - - Polindes - -
Alasmalang Alasmalang Masyarakat

31 DESEMBER 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep,Ns GITA ROSITA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 I9840215 201702 2 008
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
B. Peralatan Dan Mesin
Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.023
Kode Nama Barang/ No Registrasi Merk/ Ukuran Tahun Sertifikat Asal-usul
No. Bahan Harga Ket
Barang Jenis Barang Register Type CC Pembelian Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 02.08.01.09.74 Set Bidan Kit. 001 - - Stainlis 1998 - - - - - Pembelian -
2 02.08.01.01.08 Waskom 001 - - Stainlis 2001 - - - - - Pembelian -
3 Supramak Bed 2 001 - - campura 2016 - - - - - Pembelian -
4 Crank 73006 Pasien
Kursi Tunggu 001 - - n
Kayu 2013 - - - - - Pembelian
5 Kursi Tunggu Pasien 001 - - Stainlis 2017 - - - - - Dinkes -
6 Partus pack 001 - - Stainlis 2018 - - - - - JKN 1,060,000
7 klem tal-pus 001 - - Stainlis 2018 - - - - - JKN 28,000
8 Gunting episiotomi 001 - - Stainlis 2018 - - - - - JKN 34,000
9 Gunting tal-pus 001 - - Stainlis 2018 - - - - - JKN 27,000
10 Nierbekken 23 cm 001 Stainlis 2019 JKN 29,040
11 Nierbekken 20 cm 001 Stainlis 2019 JKN 22,000
12 Weight Scale 001 campura 2019 JKN 197,000
13 Digital Thermometer 001 n
campura 2019 JKN 37,400
n

31 DESEMBER 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep,Ns GITA ROSITA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 I9840215 201702 2 008
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
C. Gedung dan Bangunan

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.023

Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Dokumen Gedung
No Jenis Barang/Nama Nomor Kode Letak/ Lokasi Luas Status Nomor Kode Asal
Register Bangunan Bertingkat Beton/ Lantai Harga Ket.
Urut Barang Barang Alamat Tanggal Nomor (M2) Tanah Tanah Usul
B KB RB Tidak Tidak (M2)

Gedung
Desa Milik
1 Polindes 01.01.11.04.12 001 B Tidak Tidak - - - - - - -
Alasmalang Masyarakat
Alasmalang

31 DESEMBER 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep,Ns GITA ROSITA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 I9840215 201702 2 008
 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
D. JALAN IRIGASI DAN JARINGAN

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.023

No Jenis Barang/ Nomor Panjang Lebar Luas Letak/ Dokumen Status Nomor Kode Kondisi
konstruksi Asal-Usul Harga Ket
Urut Nama Barang Kode Barang Register (Km) (M )
2
(M )
2 Lokasi Tanggal Nomor Tanah Tanah (B,KB,RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

( NIHIL )

31 DESEMBER 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep,Ns GITA ROSITA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 I9840215 201702 2 008
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
E. ASET TETAP LAINNYA

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.023

Barang Bercetak Kesenian/ Hewan / Ternak dan Tahun Asal-usul
No Nama Barang/ Nomor Buku / Perpustakaan
Kebudayaan Tumbuhan Jumlah Cetak Cara Harga
Urut Jenis Barang
Kode Barang Register Judul/Pencipta Spesifikasi Asal/Daerah Pencipta Bahan Jenis Ukuran Pembelian Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

( NIHIL )

31 DESEMBER 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep,Ns GITA ROSITA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 I9840215 201702 2 008
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.023

Konstruksi Bangunan Dokumen Nomor
No Jenis Barang/ Bangunan Luas Letak/Lokasi Tgl,Bln,Thn Status Asal Usul Nilai Kontrak
Kode Ket.
Urut Nama Barang (P,SP,D) Bertingkat/ Beton/ (M2) Alamat Tanggal Nomor Mulai Tanah Pembiayaan (Ribuan Rp)
Tidak Tidak Tanah

( NIHIL )

31 DESEMBER 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep,Ns GITA ROSITA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 I9840215 201702 2 008
Periode DARI 01 JULII S/D 31 DESEMBER 2021
TANGGAL 31 DESEMBER 2021
KEPALA H. HERMANTO,S.Kep,Ns
NIP NIP. 19690717 199003 1 007
PNGURUS GITA ROSITA Amd.keb
NIP I9840215 201702 2 008