LAPORAN MUTASI BARANG

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DARI 01 JUNI S/D 30 JUNI 2021
Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur
Unit : Dinas Kesehatan
Nama KTR/S.K : Polindes Tonduk 2 Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.007
Asal-Usul/ Ukuran Kondisi Jumlah (Awal) MUTASI PERUBAHAN Jumlah
Nomor SPESIFIKASI BARANG
No. Sertifikat Tahun
Nama/ Cara Barang/ (B,KB, Berkurang Bertambah (Akhir)
No. Pabrik Beli/ Satuan Ket.
Kode Jenis Merk/ Perolehan Konstruksi RB) Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Urut Registrasi No. Bahan Barang Perolehan (P.SP.D) Barang Harga Barang Harga
Barang Baran Type Barang Harga Barang Harga
Chasis/Mesin
1 2 3 g
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns NUR ENDANG N. S., Amd. Keb.

NIP. 19690717 199003 1 007 NIP.198805282017042006
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.007

No Jenis barang/ Nomor Luas Tahun Letak/ Status Tanah Harga
Penggunaan Asal-Usul Ket.
Urut Nama Barang Kode Barang Register (M2) Pengadaan Alamat Hak Tanggal Nomor (Ribuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tanah Polindes Desa Milik

1 01.01.11.04.12 001 - - - - - Polindes -
Tonduk 2 Tonduk Masyarakat

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns NUR ENDANG N. S., Amd. Keb.

NIP. 19690717 199003 1 007 NIP.198805282017042006
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
B. Peralatan Dan Mesin
Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.007
Kode Nama Barang/ No Registrasi Merk/ Ukuran Tahun Sertifikat Asal-usul
No. Bahan Harga Ket
Barang Jenis Barang Register Type CC Pembelian Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 02.08.01.09.74 Set Bidan Kit. 001 - - Stainlis 2001 - - - - - Bantuan -
Dinkes
2 Meja kerja 001 - - kayu 2018 - - - - - JKN 3,000,000
3 Lemari Besi 001 - - campura 2018 - - - - - JKN
4 Partus Pack 001 - - n
stainlis 2018 - - - - - JKN 1,060,000
5 Gunting Episiotomy 001 - - stainlis 2018 - - - - - JKN 34,000
6 Gunting Tal-pus 001 - - stainlis 2018 - - - - - JKN 27,000
7 Klem linen 001 - - stainlis 2018 - - - - - JKN 29,000
8 Klem kasa Korentang 001 - - stainlis 2018 - - - - - JKN 80,000
9 Pelindung jari 001 - - stainlis 2018 - - - - - JKN 176,000
10 Klem tal-pus 001 - - stainlis 2018 - - - - - JKN 28,000
11 Baby Weighing scale 001 - - stainlis 2018 - - - - - JKN 1,347,250

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns NUR ENDANG N. S., Amd. Keb.

NIP. 19690717 199003 1 007 NIP.198805282017042006
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
C. Gedung dan Bangunan

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.007

Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Dokumen Gedung
No Jenis Barang/Nama Nomor Kode Letak/ Lokasi Luas Status Nomor Kode Asal
Register Bangunan Bertingkat Beton/ Lantai Harga Ket.
Urut Barang Barang Alamat Tanggal Nomor (M2) Tanah Tanah Usul
B KB RB Tidak Tidak (M2)

Milik
Gedung
1 01.01.11.04.12 001 B Tidak Tidak - Desa Tonduk - - - Masyara - - -
Polindes Tonduk 2
kat

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns NUR ENDANG N. S., Amd. Keb.

NIP. 19690717 199003 1 007 NIP.198805282017042006
 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
D. JALAN IRIGASI DAN JARINGAN

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.007

No Jenis Barang/ Nomor Panjang Lebar Luas Letak/ Dokumen Status Nomor Kode Kondisi
konstruksi Asal-Usul Harga Ket
Urut Nama Barang Kode Barang Register (Km) (M )
2
(M )
2 Lokasi Tanggal Nomor Tanah Tanah (B,KB,RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns NUR ENDANG N. S., Amd. Keb.

NIP. 19690717 199003 1 007 NIP.198805282017042006
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
E. ASET TETAP LAINNYA

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.007

Barang Bercetak Kesenian/ Hewan / Ternak dan Tahun Asal-usul
No Nama Barang/ Nomor Buku / Perpustakaan
Kebudayaan Tumbuhan Jumlah Cetak Cara Harga
Urut Jenis Barang
Kode Barang Register Judul/Pencipta Spesifikasi Asal/Daerah Pencipta Bahan Jenis Ukuran Pembelian Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns NUR ENDANG N. S., Amd. Keb.

NIP. 19690717 199003 1 007 NIP.198805282017042006
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.007

Konstruksi Bangunan Dokumen Nomor
No Jenis Barang/ Bangunan Luas Letak/Lokasi Tgl,Bln,Thn Status Asal Usul Nilai Kontrak
Kode Ket.
Urut Nama Barang (P,SP,D) Bertingkat/ Beton/ (M2) Alamat Tanggal Nomor Mulai Tanah Pembiayaan (Ribuan Rp)
Tidak Tidak Tanah

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns NUR ENDANG N. S., Amd. Keb.

NIP. 19690717 199003 1 007 NIP.198805282017042006
PERIODE DARI 01 JUNI S/D 30 JUNI 2021
TANGGAL 30 JUNI 2021
KEPALA H. HERMANTO,S.Kep.,Ns
NIP NIP. 19690717 199003 1 007
PENGURUS NUR ENDANG N. S., Amd. Keb.
NIP NIP.198805282017042006