LAPORAN MUTASI BARANG

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DARI 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2021
Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur
Unit : Dinas Kesehatan
Nama KTR/S.K : Polindes Jungkat Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.013
Asal-Usul/ Ukuran Kondisi Jumlah (Awal) MUTASI PERUBAHAN Jumlah
Nomor SPESIFIKASI
No.BARANG
Sertifikat Tahun
Cara Barang/ (B,KB, Berkurang Bertambah (Akhir)
Nama/ No. Pabrik Beli/ Satuan Ket.
Kode Merk/ Perolehan Konstruksi RB) Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Urut Registrasi Jenis No. Bahan Barang Perolehan Barang Harga Barang Harga
Barang Type (P.SP.D) Barang Harga Barang Harga
Barang Chasis/Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns ENDANG SUKARLINA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 19750714 201905 2 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.013

No Jenis barang/ Nomor Luas Tahun Letak/ Status Tanah Harga
Penggunaan Asal-Usul Ket.
Urut Nama Barang Kode Barang Register (M2) Pengadaan Alamat Hak Tanggal Nomor (Ribuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tanah Polindes Desa Milik

1 01.01.11.04.12 001 - - - - - Polindes - -
Jungkat Jungkat Masyarakat

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns ENDANG SUKARLINA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 19750714 201905 2 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
B. Peralatan Dan Mesin
Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.013
Kode Nama Barang/ No Registrasi Merk/ Ukuran Tahun Sertifikat Asal-usul
No. Bahan Harga Ket
Barang Jenis Barang Register Type CC Pembelian Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 02.08.01.09.74 Set Bidan Kit. 001 - - Stainlis 1998 - - - - - Pembelian -
2 02.08.01.01.08 Waskom 001 - - Stainlis 2001 - - - - - Pembelian -
3 20801010 Filing Kabinet 001 - - Stainlis 2001 - - - - - Pembelian -
4 - Matrtres Adult Type 001 - - Campura 2016 - - - - - Dinkes -
5 - 31813
Kursi Tunggu 001 - - n
Stainlis 2017 - - - - - Dinkes -
6 Lemaribesi 001 - - Campura 2018 - - - - - JKN -
7 Timbangan Badan 001 - - n
Campura 2018 - - - - - JKN 122,500
8 Gunting Episiotomy 001 - - n
Stainlis 2018 - - - - - JKN 34,000
9 Gunting Tal-pus 001 - - Stainlis 2018 - - - - - JKN 27,000
10 Partus Pack 001 - - Stainlis 2018 - - - - - JKN 1,060,000

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns ENDANG SUKARLINA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 19750714 201905 2 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
C. Gedung dan Bangunan

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.013

Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Dokumen Gedung
No Jenis Barang/Nama Nomor Kode Letak/ Lokasi Luas Status Nomor Kode Asal
Register Bangunan Bertingkat Beton/ Lantai Harga Ket.
Urut Barang Barang Alamat Tanggal Nomor (M2) Tanah Tanah Usul
B KB RB Tidak Tidak (M2)

Gedung Desa Milik PNPM

1 01.01.11.04.12 001 B Tidak Tidak - - - - - -
Polindes Jungkat Jungkat Masyarakat Mandiri

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns ENDANG SUKARLINA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 19750714 201905 2 004
 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB )
D. JALAN IRIGASI DAN JARINGAN

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.013

No Jenis Barang/ Nomor Panjang Lebar Luas Letak/ Dokumen Status Nomor Kode Kondisi
konstruksi Asal-Usul Harga Ket
Urut Nama Barang Kode Barang Register (Km) (M )
2
(M )
2 Lokasi Tanggal Nomor Tanah Tanah (B,KB,RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns ENDANG SUKARLINA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 19750714 201905 2 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
E. ASET TETAP LAINNYA

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.013

Barang Bercetak Kesenian/ Hewan / Ternak dan Tahun Asal-usul
No Nama Barang/ Nomor Buku / Perpustakaan
Kebudayaan Tumbuhan Jumlah Cetak Cara Harga
Urut Jenis Barang
Kode Barang Register Judul/Pencipta Spesifikasi Asal/Daerah Pencipta Bahan Jenis Ukuran Pembelian Perolehan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns ENDANG SUKARLINA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 19750714 201905 2 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Kode Lokasi : 13.27.07.03.22.013

Konstruksi Bangunan Dokumen Nomor
No Jenis Barang/ Bangunan Luas Letak/Lokasi Tgl,Bln,Thn Status Asal Usul Nilai Kontrak
Kode Ket.
Urut Nama Barang (P,SP,D) Bertingkat/ Beton/ (M2) Alamat Tanggal Nomor Mulai Tanah Pembiayaan (Ribuan Rp)
Tidak Tidak Tanah

( NIHIL )

30 JUNI 2021
Mengetahui, Pengurus Barang
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO,S.Kep.,Ns ENDANG SUKARLINA Amd.keb

NIP. 19690717 199003 1 007 19750714 201905 2 004
PERIODE DARI 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2021
TANGGAL 30 JUNI 2021
KEPALA H. HERMANTO,S.Kep.,Ns
NIP NIP. 19690717 199003 1 007
PENGURUS ENDANG SUKARLINA Amd.keb
NIP 19750714 201905 2 004