UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

(UPTD)
PUSKESMAS BANTUL I
Jl. KH. Wahid Hasyim 208 Telp.02747104470 Palbapang Bantul

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Siti Roikhana Munawaroh

Jabatan : Kepala Puskesmas Bantul I

Kabupaten Bantul selaku Pengguna /Kuasa Pengguna Barang Milik Daerah

Telah melaksanakan Inventarisasi, Verifikasi dan Penilaian Barang Milik Daerah ( untuk KIB A,
KIB B, KIB C, KIB D, KIB E, KIB F dan mencatatkannya dalam Buku Inventaris) yang telah diyakini
sebagai barang yang benar – benar ada dan digunakan untuk menunjang tugas pokok
penyelenggaraan SKPD/Unit kerja.

Adapun hasil Inventarisasi, Verifikasi dan Penilaian atas Barang Milik Daerah tersebut adalah
sebagai berikut :

No. Jenis Aset Nilai Aset

1. Tanah Rp. 0

2. Peralatan dan Mesin Rp. 813.996.420,00

3. Gedung dan Bangunan Rp. 1.232.180.000,00

4. Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp. 460.000,00

5. Aset Tetap Lainnya Rp. 1.630.802,00

6. Konstruksi Dalam Pengerjaan Rp. 0

Total Aset Rp. 2.048.267.222

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantul, 30 Januari 2012

Kepala UPTD Puskesmas Bantul I

drg. Siti Roikhana Munawaroh

NIP. 196309141989112001