PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

PEKERJAAN
Nomor : 027/ 134/ VI / 2021

Pada hari ini kamis tanggal 17 bulan juni 2021, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Totok Sudiharto

NIP : 19731024 200604 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Juwana
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Puskesmas Juwana

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap pekerjaan
jamuan makan perorangan kegiatan pertemuan penyuluhan kelompok potensial di wil
kec.Juwana tahun 2021 Tahun Anggaran 2021 yang dilaksanakan oleh :

Nama Penyedia : Catering Nduk Nola

Alamat : .Ds.Doropayung Rt.08 Rw.03 Kec.Juwana
sebagai realisasi dari Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/Surat Pesanan Nomor : 122/VI/2021
tanggal 3 juni 2021 dengan uraian dan spesifikasi pekerjaan sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah

Satuan

Jamuan makan perorangan 120 @24.000 RP.2.880.000

Total Rp.2.880.000

Hasil pemeriksaan pekerjaan Makan Minum dan Snack dinyatakan : (baik)

a. Baik
b. Tidak baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Puskesmas Juwana.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS Puskesmas Juwana

Ika Prihatiningsih dr.Totok Sudiharto.

Pemilik Catering Nola NIP..19731024 200604 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor :027/134.1 /VI /2021

Pada hari ini kamis tanggal 17 bulan juni 2021, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Totok Sudiharto

NIP : 19731024 200604 1 006
Jabatan : Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kepala Puskesmas Juwana

Telah menerima hasil perkerjaan jamuan makan perorangan kegiatan pertemuan penyuluhan
kelompok potensial di wil Pusk Juwana bulan juni tahun 2021 Tahun Anggaran 2021 yang
dilaksanakan oleh :
Nama Penyedia : Catering Nduk Nola
Alamat : Ds.Doropayung Rt.08 Rw.03 Kec.Juwana

sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 027/134/VI/2021

tanggal 17 juni 2021

Adapun rincian pekerjaan/barang yang diserahterimakan adalah sebagai berikut :

Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah
Satuan
Jamuan makan perorangan 120 @24.000 RP.2.880.000

Total Rp.2.880.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS Puskesmas Juwana

Ika prihatiningsih dr.Totok Sudiharto

Pemilik Catering Nola NIP..19731024 200604 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA HASIL PENERIMAAN

PEKERJAAN
Nomor : 027/134.2/ VI /2021

Pada hari ini kamis tanggal 17 bulan juni 2021, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Totok Sudiharto

NIP : 19731024 200604 1006
Jabatan : Kepala Puskesmas Juwana
Selaku Pengguna Anggaran

dengan ini menyatakan telah menerima hasil pekerjaan jamuan makan perorangan kegiatan
pertemuan penyuluhan kelompok potensial didesa di wil Pusk Juwana sesuai dengan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 027/134.1/VI/ 2021

Adapun pekerjaan sebagai berikut :

Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah

Satuan
Jamuan makan perorangan 120 @24.000 RP.2.880.000

Total Rp.2.880.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PPTK

PUSKESMAS JUWANA

dr.Totok Sudiharto SUNTARI, S H

NIP..19731024 200604 1006 NIP.19640612 199009 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTARI

PEKERJAAN
Nomor : : 027/134.3/ VI / 2021

Pada hari ini kamis tanggal 17 bulan juni 2021 ( 17- 06- 2021 ), berdasarkan Keputusan Kepala
Puskesmas Juwana Nomor : 440/02/2019 tanggal 30/04/2019 tentang Penunjukan Pejabat/Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Puskesmas Juwana , yang bertanda tangan dibawah ini :
masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan administrasi terhadap Pekerjaan jamuan makan perorangan
pertemuan pertemuan penyuluhan kelompok potensial didesa di wil Pusk tahun 2021 tahun
Anggaran 2021 yang dilaksanakan oleh :
Nama Penyedia : Ika Prihatiningsih
Alamat : Ds.Doropayung Rt.08 Rw.03 Kec. Juwana
dengan hasil kelengkapan administrasi sebagai berikut :

No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Surat Pesanan v
2 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan v
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan v
4 Berita Acara Hasil Penerimaan Pekerjaan v
5 BA Pemeriksaan Administrasi v
6 BA Serah Terima Barang/Jasa v
7 Kwitansi v
8 Nota v
9 Pajak v

Yang selanjutnya dinyatakan tlah memenuhi kelengkapan administrasi pekerjaan pengadaan

jamuan makan minum perorangan tahun anggaran 2021.Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan dengan semestinya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat pengelola teknik kegiatan Bendahara pengeluaran

 INDASAH
SUNTARI, S H NIP.19740606 200604 2 018
NIP. 19640612 199009 2 001
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS JUWANA

dr.Totok Sudiharto
NIP.19731024 200604 1006

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Nomor : 027/134.4/ VI / 2021

Pada hari ini Kamis tanggal 17 bulan juni 2021 yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mualimah , S. Kep, Ners
NIP : 19760312 200501 2 008
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Juwana

Berdasarkan Keputusan Bupati Pati Nomor : 030/073 Tahun 2019 , telah menerima Hasil
pertemuan jamuan makan perorangan pertemuan penyuluhan kelompok potensial didesa di wil
Pusk tahun 2021 tahun Anggaran 2021
Adapun pekerjaan sebagai berikut :
Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah
Satuan
Jamuan makan perorangan 120 @24.000 RP.2.880.000

Total Rp.2.880.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Pejabat pengelola teknik kegiatan 1. PENGURUS BARANG

KANTOR Puskesmas Juwana

SUNTARI, S H
NIP. 19640612 199009 2 001 Mualimah, S. Kep, Ners
NIP19760312 2005012 008
2. Pemegang Program

Rukmanasari
NIP. 19841118 200604 2 009