No ………………………… KWITANSI No.

Rekening
No. Rek. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.01.05

Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota TA. 2017
Uang sejumlah Rp 216,000 Dua Ratus Enam Belas Ribu Rupiah

=======================================================================

Sebab dari Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Puskesmas Koto Tinggi
Bulan Mei 2017
Berdasarkan faktur pembelian dan formulir pemeriksaan barang terlampir
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
Lokasi Puskesmas Koto Tinggi

Diterima Setuju Dibayar Koto Tinggi, 3 Mei 2017

Tgl
Dibayar Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima
Dibukukan Tgl
No. Folio Buku Kas
Barang-barang yang dibeli telah
diterima dalam keadaan baik dan dr. H. Iza Nama Terang :
telah dibukukan sebagai barang NIP. 19701217 200212 1 002 Alamat Terang : Suliki
inventari/stock dalam daftar
inventaris/stock Bendahara Pengeluaran
No ………… Tgl

TETTY, SE
NIP. 19790413 200901 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS KOTO TINGGI
Jalan Tan Malaka No: KM 45 Kode Pos 26256

FORMULIR PEMERIKSAAN BARANG

SKPD/Unit Kerja : DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS KOTO TINGGI

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.12
Nama Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan (APBD)

NO NAMA SATUAN VOLUME HARGA MEREK TOTAL

BARANG HARGA
1 Handsoap bh 24 9,000 Nuvo 216,000
TOTAL Rp216,000
Terbilang : Delapan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/selesai dengan lengkap dan baik

Penerima Hasil Pekerjaan Koto Tinggi, 3 Mei 2017

Bendaharawan Barang Puskesmas Pejabat Pengadaan

May Heryani Novia Eria, Erwin, S. Si, Apt

NIP. 19881107 201101 2 001 NIP. 19710707 200212 1 005

Mengetahui
Kepala Puskesmas Koto Tinggi

dr.Febriandi
NIP.19810217 201101 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS KOTO TINGGI
Jalan Tan Malaka No: KM 45 Kode Pos 26256

SURAT PESANAN

Koto Tinggi, 26 April 2017

Kepada Yth :
UD Hj. Ros
Di
Tempat

Dengan ini dipesan kepada Saudara barang-barang atau peralatan untuk kebutuhan
Puskesmas Koto Tinggi dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Volume

Merek/Spesifikasi Teknis
1 Handsoap bh 24 Nuvo

Demikianlah Surat Pesanan ini disampaikan kepada Saudara untuk dipenuhi dan atas
perhatiannya di ucapkan terima kasih

Diusulkan Oleh
Kepala Puskesmas Koto Tinggi

dr. Febriandi
NIP. 19870626 201001 2 008

Menyetujui Pemesan
Pejabat Pengadaan PPTK

Eria Erwin, Ssi, Apt Fitri Rahmah, SKM

NIP 19710707 200203 1 005 NIP. 19830705 200901 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS KOTO TINGGI
Jalan Tan Malaka No: KM 45 Kode Pos 26256

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas diserahkan
barang-barang atas pembelian/pengadaan kegiatan penyediaan biaya operaasional dan pemeliharaan
dengan kwitansi Rp. 216.000 (Dua Ratus Enam Belas Ribu Rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Volume Total Harga (Rp)

1 Handsoap bh 24 216,000
TOTAL 216,000

Koto Tinggi, 3 Mei 2017

Mengetahui Yang menerima
Kepala Puskesmas Koto Tinggi Bendaharawan Barang Puskesmas

dr.Febriandi May Heryani Novia

NIP.19810217 201101 1001 NIP. 19881107 201101 2 001

Barang-barang tersebut telah dicatat pada buku stok barang/inventaris

Nomor :
Tanggal : 03/05/2017