PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 Pasuruan 67114 JawaTimurTelp.(0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email:uptpkmkebonsari@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No. 027/ /423.104.04/2021

Pada hari ini Rabu, Tanggal Empat Belas, Bulan April, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Puskesmas Kebonsari, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : CV. Tikom
Alamat : Jl. Veteran Blok II No. 50. Bugul Kidul
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : dr. Rusmala Dewi

NIP : 19780904 200604 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Pihak Kesatu telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang berupa :

Harga Satuan
No. Nama Barang Jumlah Tanggal Dikirim Harga Total (Rp)
(Rp)
Refill Toner Printer 14 April 2021
1. 5 Buah Rp. 410.400,- Rp. 2.052.000,-
Laserjet

Jumlah Rp. 2.052.000,-

B. PIHAK KEDUA sebagai pemakai barang dimaksud telah menerima dengan baik barang tersebut
di atas dari PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU
Pejabat Pembuat Komitmen CV. TIkom

dr. Rusmala Dewi (.........................................)

NIP. 19780904 200604 2 015
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 Pasuruan 67114 JawaTimurTelp.(0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email:uptpkmkebonsari@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No. 027/ /423.104.04/2021

Pada hari ini Rabu, Tanggal Empat Belas, Bulan April, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Puskesmas Kebonsari, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr. Rusmala Dewi
NIP : 19780904 200604 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : dr. Rusmala Dewi

NIP : 19780904 200604 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Pihak Kesatu telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang berupa :

Harga Satuan
No. Nama Barang Jumlah Tanggal Dikirim Harga Total (Rp)
(Rp)
Refill Toner Printer 14 April 2021
1. 5 Buah Rp. 410.400,- Rp. 2.052.000,-
Laserjet

Jumlah Rp. 2.052.000,-

B. PIHAK KEDUA sebagai pemakai barang dimaksud telah menerima dengan baik barang
tersebut di atas dari PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
UPT Puskesmas Kebonsari UPT Puskesmas Kebonsari

dr. Rusmala Dewi dr. Rusmala Dewi

NIP. 19780904 200604 2 015 NIP. 19780904 200604 2 015
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 Pasuruan 67114 JawaTimurTelp.(0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email:uptpkmkebonsari@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /423.104.04/2021

Pada hari ini Rabu, Tanggal Empat Belas, Bulan April, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Puskesmas Kebonsari, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr. Rusmala Dewi
NIP : 19780904 200604 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan :Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : Dwi Hesti Heriyanti, A.Md.Kep
NIP : 19820604 201001 2 029
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Kebonsari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Pihak Kesatu telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang berupa :

Harga Satuan
No. Nama Barang Jumlah Tanggal Dikirim Harga Total (Rp)
(Rp)
Refill Toner Printer 14 April 2021
1. 5 Buah Rp. 410.400,- Rp. 2.052.000,-
Laserjet

Jumlah Rp. 2.052.000,-

B. PIHAK KEDUA sebagai pemakai barang dimaksud telah menerima dengan baik barang
tersebut di atas dari PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pengurus Barang Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Kebonsari UPT Puskesmas Kebonsari

Dwi Hesti H. A.Md.Kep dr. Rusmala Dewi

NIP. 19820604 201001 2 029 NIP. 19780904 200604 2 015
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 Pasuruan 67114 JawaTimurTelp.(0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email:uptpkmkebonsari@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /423.104.04/2021

Pada hari ini Rabu, Tanggal Empat Belas, Bulan April, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Puskesmas Kebonsari, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Dwi Hesti Heriyanti, A.Md.Kep
NIP : 19820604 201001 2 029
Pangkat/Gol. Ruang : PenataMuda/ IIIa
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Kebonsari
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : dr. Bayu Wicaksono
NIP : 19910826 201903 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

A. Pihak Kesatu telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang berupa :

Harga Satuan
No. Nama Barang Jumlah Tanggal Dikirim Harga Total (Rp)
(Rp)
Refill Toner Printer 14 April 2021
1. 5 Buah Rp. 410.400,- Rp. 2.052.000,-
Laserjet

Jumlah Rp. 2.052.000,-

B. PIHAK KEDUA sebagai pemakai barang dimaksud telah menerima dengan baik barang tersebut
di atas dari PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang Pembantu
UPT Puskesmas Kebonsari

dr. Bayu Wicaksono Dwi Hesti H. A.Md.Kep

NIP. 19910826 201903 1 007 NIP. 19820604 201001 2 029