SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farida, S.Kep,.Ns
Alamat : Puskesmas Sabbangparu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Bendahara Pengeluaran : RAHMAWATI, S. Sos
Alamat : Jln. Jend. Achmad Yani No. 39 Sengkang

Memberikan kuasa kepada Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo

sebagai Ordenatur untuk memindahbukukan dana dari SPMU sebesar Rp. 202.700,-

Terbilang : Dua Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah

Ke Rekening Nomor : 100-002-000007988-7

Pada : Bank Pembangunan Daerah Sulselbar Cabang
Sengkang

Untuk Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan ATK Kecacingan Pada Sub Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular pada Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota , Tahun Anggaran
2021 sesuai berkas terlampir

Sengkang, April 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa,

Bendahara Pengeluaran,

RAHMAWATI, S. Sos Farida, S.Kep,.Ns

NIP. 19780413 201001 1 007 NIP. 19791231 200604 2 043
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aprilyadi Ramdana
Alamat : Salojampu, Kelurahan Sompe

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Bendahara FKTP Puskesmas : Farida, S.Kep,.Ns
Alamat : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Memberikan kuasa kepada Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Sabbangparu

Kabupaten Wajo sebagai Ordenatur untuk memindahbukukan dana dari SPMU sebesar
Rp.202.700,- Terbilang : Dua Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah

Ke Rekening Nomor : 100.002.000024022.0

Pada : Bank Pembangunan Daerah Sulselbar Cabang
Sengkang

Untuk Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan ATK Kecacingan Pada Sub Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota , Tahun Anggaran 2021 sesuai
berkas terlampir

Kotabaru, April 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa,

Bendahara Pengeluaran Pembantu,
UPTD Puskesmas Sabbangparu,

Farida, S.Kep,.Ns Aprilyadi Ramdana

NIP. 19791231 200604 2 043
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PUSKESMAS SABBANGPARU

TERBILANG : Dua Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah

Untuk Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan ATK Kecacingan Pada Sub Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular pada Kegiatan Penyediaan
UNTUK PEMBAYARAN :
Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota ,
Tahun Anggaran 2021 sesuai berkas terlampir

UANG SEBESAR : Rp 202,700

Kotabaru, 15 April 2021

BENDAHARA PENGELUARAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN YANG MENERIMA
PEMBANTU

dr.Hj.MARDIANA, S.Ked FARIDA, S.Kep,.Ns APRILYADI RAMDANA

NIP. 19770427 200803 2 001 NIP. 19840501 200604 2 017

Barang/jasa tersebut sudah diterima dengan

Telah dipungut
baik
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2021
IRAMAYANI, A.Md.Kep :
NIP.19860101 201001 2 060
10000000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

NOTA PESANAN
No. /NP/Pusk.SR

Dari : Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

Kepada : Toko Abidzar
Tanggal : 02 Februari 2021

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 Kertas F4 SIDU

2 Tinta Epson

Jumlah -

Yang Memesan
Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Ahmad Yani No. 39 No. Telp. (0485) 21038 No. Fax (0485) 21038
Email : dinkeswajo39@yahoo.com, Sengkang 90914

SURAT BUKTI BARANG MASUK

No. 017 /SBBM-PL/Diskes

Diterima dari : Toko Abidzar

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu
Tanggal : 09 November 2015

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN BANYAKNYA
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- Bahan : Fiber
- Ukuran : 50 x 50 cm

Jumlah #REF!

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Toko Abidzar

dr.Hj.Mardiana, S.Ked Aprilyadi Ramdana MUHAMMAD SAIDA

NIP. 19770427 200803 2 001
MUHAMMAD SAIDAR SAID
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

No. 900/ /BASTHP/Pusk.SR

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda

tangan dibawah ini

Nama IRAMAYANI, A.Md.Kep

NIP 19860101 201001 2 060
Jabatan Penyimpan/Pengurus Barang UPTD Puskesmas Sabbangparu

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor 023 Tahun 2021 tentang
Penetapan Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pembantu Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran
Pembantu dan Bendahara Barang pada Unit Pelaksana Tekhnis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan
Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2021, telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang berupa
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan ATK Kecacingan Pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
dan Tidak Menular pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota , Tahun Anggaran 2021 ,sesuai Nota Pesanan Nomor : /NP-PKM SABBANGPARU/2021
tanggal 02 Februari 2021, sebagaimana daftar barang yang diterima sebagai berikut

Type
Harga
No. Uraian merek Banyaknya
Ukuran Satuan Jumlah

1 KERTAS F4 SIDU 1 rim 61,700 61,700

2 TINTA 1 Botol 141,000 141,000

TOTAL Rp 202,700

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang/Jasa Penyimpan/Pengurus Barang UPTD

Aprilyadi Ramdana IRAMAYANI, A.Md.Kep

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Hj.MARDIANA, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG /JASA

No. 900/ /BAHPP/Dinkes

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Sengkang
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 002.a Tahun 2021 tentang Penetapan Pejabat Pembuat
Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Untuk Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
dan Tidak Menular Tanggal 4 Januari 2021, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Besse Dwi Ayu Paramitha, S.Farm.Apt

NIP. : 198403152009092000
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap barang sebagai hasil
pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan ATK Kecacingan Pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit
Menular dan Tidak Menular pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota , Tahun Anggaran 2021, yang dilaksanakan oleh:

Nama Perusahaan : Toko Abidzar

Alamat Perusahaan : Salojampu Kelurahan Sompe Kecamatan Sabbangparu
NPWP : 75.422.314.7-808.000

Sebagai realisasi pelaksanaan dari Nota Pesanan/SPK/Kontrak Nomor :

a Baik ( …√…… )
b Kurang Baik ( ………… )

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh pelaksana kegiatan kepada penyimpan barang atau pengurus barang.
Adapun barang/jasa yang dimaksud adalah sebagai berikut :

No. Uraian Volume Satuan

1 Kertas F4 SIDU 1 rim

2 Tinta 1 botol

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KPA/PPK
No. Nama Tanda Tangan

1 Besse Dwi Ayu Paramitha, S.Farm.Apt 1 ……………………….

PENYEDIA BARANG/JASA
No. Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pemilik Tanda Tangan

Salojampu Kelurahan Sompe

1 Toko Abidzar
Kecamatan Sabbangparu
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) yang kami ajukan
sebesar

Terbilang : Dua Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah

Untuk keperluan OPD DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TOSORA Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa jumlah tambahan digunakan untuk keperluan sebagai berikut :

NO. KODE REKENING URAIAN

1 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor

JUMLAH

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD.

Sengkang, 24 Agustus 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Hj.MARDIANA, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
O

Rp 202,700

2021, dengan ini menyatakan

kut :

JUMLAH (Rp.)

202,700

202,700.00

S SKPD.

ang, 24 Agustus 2020

PENGGUNA ANGGARAN

.MARDIANA, S.Ked
9770427 200803 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : SPTJB / PUSK...... / 2021

1. Kode SKPD : 1.02.01.01

2. Nama SKPD : Dinas Kesehatan
3. Tgl dan No.DPA :
4. Tgl dan No.SPD :

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Keseh

Potongan SPM
Kode
No Rekening Penerima Uraian Jumlah (Rp.)
PPN PPh 21 PPh 22
Belanja

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP) tersebut diatas disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggar
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.MARDIANA, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
B BELANJA

Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo

Potongan SPM

PPH Psl 4 Pajak SISA

PPh 23
Ayat ( 2 ) Restoran

oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. SITTI RAMLA

NIP. 19650415 2002
dr.Hj.MARDIANA, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
dr. Hj. SITTI RAMLAH, M. Kes
NIP. 19650415 200212 2 004
 DAFTAR UJI KELENGKAPAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
PEMBAYARAN LANGSUNG (LS)
SPP. Nomor : /SPP-LS//2021

Kegiatan :

I KELENGKAPAN UMUM

Surat Pengantar SPP (SPP-1)

Ringkasan SPP (SPP-2)
Rincian Penggunaan
Salinan SPD
Surat Pernyataan LS

II KELENGKAPAN KHUSUS

1 Pengadaan barang dan jasa yang dianggarkan melalui belanja barang dan jasa atau
belanja modal
a Pengadaan barang melalui belanja bahan pakai habis, belanja bahan/material,
belanja perawatan kendaraan motor, dan belanja pakaian dinas, pakaian kerja,
Nota Pesanan
Nota Toko/Bengkel
Ikhtisar SPK atau Ikhtisar Kontrak
Bukti Pengeluaran Kas
SSP Pajak dan STS Pajak Restoran
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa

b Belanja hibah berupa barang dan belanja bantuan sosial berupa barang
Akta Hibah
Pakta Integritas
Bukti Pengeluaran Kas
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa
Laporan Pertanggungjawaban

c Penyediaan Jasa konsultansi/jasa lainnya

SPK atau Kontrak
Bukti Pengeluaran Kas
SSP Pajak
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa
Daftar Penerimaan Jasa Lainnya
 d Penyediaan Jasa Lainnya melalui belanja jasa kantor, belanja premi asuransi,
belanja sewa
SPKgedung, sarana mobilitas, alat berat, perlengkapan/peralatan kantor
atau Kontrak
SK
Bukti Pengeluaran Kas
SSP Pajak
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa

e Penyediaan barang dan jasa melalui swakelola

Kerangka Acuan Kerja
Rencana Anggaran Biaya
Surat Pernyataan Kesiapan Melaksanakan Swakelola dari kelompok
masyarakat
Bukti-bukti pengeluaran sehubungan dengan pengadaan bahan/barang,
peralatan/suku cadang, jasa Kegiatan
Laporan Hasil Pelaksanaan lainnya, dan tenaga/tenaga ahli.

2 Belanja ATK, Cetak, dan Penggandaan

Nota Pesanan
Nota Toko
Kwitansi
SPK (untuk nilai di atas 50 juta rupiah sampai dengan 200 juta rupiah)
Kontrak (untuk nilai di atas 200 juta rupiah)
SSP Pajak
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa

3 Perjalanan Dinas Luar Daerah

Surat Tugas
Dasar Surat/Telaahan staf
SPPD
Bukti Pengeluaran Kas
Tiket Pesawat
Boarding Pass
Tiket Angkutan Umum/ Daftar Pengeluaran Riil
Tiket Angkutan Dalam Kota Tujuan
Laporan Hasil Perjalanan Dinas

4 Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Surat Tugas
 Dasar Surat/ Telaahan Staf
SPPD
Bukti Pengeluaran Kas
Laporan Hasil Perjalanan Dinas

5 Belanja Beasiswa Pendidikan PNS

Surat Rekomendasi Tugas Belajar

Kartu Hasil Studi
Bukti Pengeluaran Kas

6 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi, dan Bimbingan Teknis PNS

Undangan
Surat Tugas
Bukti Pengeluaran Kas
Surat Kuasa
Sertifikat/Surat Keterangan Mengikuti Kegiatan

7 Belanja Pegawai – Honor PNS/Non PNS

SK Penetapan Honorarium
Tanda Terima Honor
Bukti Pengeluaran Kas
Surat Kuasa
SSP Pajak
Surat Pernyataan Bendahara Pengeluaran

Tanggal : 2021
Menyetujui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN

dr.Hj.MARDIANA, S.Ked Hj. RAODAH PATURUSI, S. Kep, Ns, M. Adm. Kes

NIP. 19770427 200803 2 001 NIP. 19840329 200502 2 2004

Catatan untuk Bendahara Pengeluaran:

1.
2.
3.
4.
5. Dst ….

Disposisi untuk Petugas Pembuat SPM:

N KEUANGAN

Ns, M. Adm. Kes

NIP. 19650415 200212 2 004