PEMERINTAHAN KABUPATEN LEBONG

RINGKASAN PENGELURAN PERINCIAN OBJEK

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

KODE REKENING : 5.2.2.06.01
NAMA REKENING : Belanja Cetak dan Penggandaan
NAMA KEGIATAN : Pembangunan dan pemutakhiran data dasar standar pelayanan kesehatan
KREDIT APBD : Rp 4,930,000 ,-
TAHUN ANGGARAN : 2016

PENGELUARAN ( Rp)
NO BKU URAIAN
LS UP/GU/TU JUMLAH

Dibayarkan Belanja Cetak profil Dinas Kesehatan dan puskesmas Kegiatan Pembangunan
/KWT/DINKES/2017 4,930,000 4,930,000
dan pemutakhiran data dasar standar pelayanan kesehatan Ke Wahyudi

JUMLAH BULAN INI 4,930,000 4,930,000

JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN LALU - -

JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI 4,930,000 4,930,000

Muara Ketayu, 2017

Mengetahui, Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran

Amril Yudani.SKM Yulistia Kartika Sari,S.Gz

Nip. 19590506 198201 1 003 Nip. 19870716 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164

SURAT PESANAN ORDER

Nomor : 441.9/ /D/Kes/ /2019

Pada hari ini .............................. tanggal ................................................ bulan ......................... Tahun Dua Ribu
Senbilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Musmarlinda, S.Kep, Ners
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
Dengan ini mengajukan pesanan order belanja bahan baku pengolahan limbah medis (B3) Kegiatan Pengkajian
Pengembangan Lingkungan Sehat Tahun 2019 seperti tersebut di bawah ini :

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Safety Bok (13 PKm X 4 Bok) 26 kotak

2 Kantong Sampah Medis 26 kotak

Demikianlah surat pesanan order ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Muara Ketayu, 2019

Pemesan Barang

Musmarlinda, S.Kep. Ners

NIP. 19791107 200502 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : /D/Kes/
441.9/ /2019

Pada hari ini .............................. tanggal ................................................ bulan ......................... Tahun Dua
Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ike Trisnawati

Jabatan : Pemeriksa Barang Dinas Kesehatan Kab. Lebong
Alamat : Dinas Kesehatan

Disebut Sebagai Pihak Ke I (Satu)

2. Nama : Jenike Manurung

Jabatan : PT. Dame Alam Sejahtera
Alamat : Jl. Raya Proklamasi Kab.Kerawang

Disebut Sebagai Pihak Ke II (Dua)

Dengan ini menyatakan :

Telah mengadakan pemeriksaan belanja bahan baku (bahan baku pengolahan limbah (B3) Kegiatan Pengkajian
Pengembangan Lingkungan Sehat Tahun 2019 di Dinas Kesehatan JL. H Raden Karna Ds Muara Ketayu Kec.
Amen sesuai dengan Nota Pesanan Nomor: 441.9/ /.D/Kes/ / 2019, dengan rincian sebagai berikut;

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1 Safety Bok (13 PKm X 4 Bok) 26 kotak 20,000 520,000

2 Kantong Sampah Medis 26 kotak 20,000 520,000
1,040,000

Muara Ketayu, 2019

Pihak Kedua Pihak Kesatu
PT. Dame Alam Sejahtera Pemeriksa Barang

Jenike Manurungi Ike Trisnawati

NIP. 19840928 200801 2 006

Mengetahui
Kepala OPD

Rachman, SKM,M.Si
NIP. 19761106 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 441.9/ /D/Kes/ /2019

Pada hari ini .............................. tanggal ................................................ bulan ......................... Tahun Dua
Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Kesatu : Jenike Manurung

Perusahaan/Toko : PT. Dame Alam Sejahtera

Pihak Kedua : Ike Trisnawati

Jabatan : Pemeriksa Barang Dinas Kesehatan Kab. Lebong
Alamat : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa pihak kesatu telah menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua telah
menerima dari pihak kesatu berdasarakan surat Pesanan/Order

Tanggal :
Nomor :
Barang-barang tersebut dibawah ini :

Harga Satuan
No Nama Barang Banyaknya Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Safety Bok (13 PKm X 4 Bok) 26 kotak 20,000 520,000
2 Kantong Sampah Medis 26 kotak 20,000 520,000
1,040,000

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Muara Ketayu, 2019

Pihak Kesatu Pihak Kedua
PT. Dame Alam Sejahtera Penyimpan Barang

Jenike Manurungi Ike Trisnawati

NIP. 19840928 200801 2 006

Mengetahui
Kepala OPD

Rachman, SKM,M.Si
NIP. 19761106 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 441.9/ /D/Kes/ /2019

Pada hari ini .................tanggal ............................................... Bulan........................... Tahun Dua Ribu Sem Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Yulistia Kartika Sari, S.Gz

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Lebong
Alamat : Jl. H. Raden Karna Ds. Nangai Tayau Kec. Amen

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Jenike Manurung

Jabatan : PT. Dame Alam Sejahtera
Alamat : Jl. Raya Proklamasi Kab.Kerawang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1 Surat Pesanan Order
Nomor :
Tanggal :

2 Berita Acara Serah terima Barang

Nomor :
Tanggal :

Sesuai dengan hal tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dapat dibayarkan lunas sebesar
= 100% x Rp.2.080.000,- = Rp. 2.080.000,-

Berdasarkan Berita Acara Pembayaran ini kepada PIHAK KEDUA dapat dibayarkan lunas sebesar
= 100% x Rp. 2.080.000,- = Rp.2.080.000,-
Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Ketayu, 2018

Pihak Kedua Pihak Kesatu
PT. Dame Alam Sejahtera Bendahara Pengeluaran

Jenike Manurungi Yulistia Kartika Sari, S.Gz

NIP. 198707162008042002

Mengetahui PPTK
Kepala OPD
 Rachman, SKM,M.Si Musmarlinda,S.Kep,Ners
NIP. 19761106 199703 1 003 Nip. 19791107 200502 2 004
 REGISTER ASET DAN PERSEDIAAN SKPD
Nomor : ………………………………………………

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 dan Permendagri Nomor 17 Tahun 2007 Menyatakan "Pengelolaan

Barang Milik Daerah dan Persediaan dilakukan dengan cara Pendaftaran, Pencatatan serta Pelaporan secara akurat dan cepat"

Satker / Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Kegiatan : Pengkajian Pengembangan Lingkungan sehat

Pekerjaan : Belanja Bahan Baku Bangunan (Bahan Baku Pengolahan Limbah B3)
Nomor Kontrak / SPK/ Pengajuan :
Tanggal Kontrak / SPK/ Pengajuan :
Jumlah : Rp 2,080,000
Pelaksana : Dinas Kesehatan

Telah dicatat pada SKPD Dinas Kesehatan Kab. Lebong sebagai Daftar Inventaris Barang Milik Daerah/Persediaan Kabupaten Lebong
Tahun Anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :
Form Pengisian Aset
RINCIAN BELANJA
JENIS BELANJA
No MODAL/BARANG DAN Sumber
JASA Nama Barang Volume Mer Bahan Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Dana
k

1 Barang dan Jasa

Jumlah - -

Form Isian Persediaan

TGL SATUAN
No JENIS PERSEDIAAN PERUNTUKAN JUMLAH NILAI (Rp) KETERANG
PEMBELIAN (Rp)
AN
Safety Bok (13 PKm X 4
1 2018 Pengkajian 26 kotak 20,000 520,000
Bok)
Pengembangan
2 2018 Kantong Sampah Medis Lingkungan sehat 26 kotak 20,000 520,000

JUMLAH 1,040,000

Muara Ketayu, 2018

Kepala OPD Penyimpan Barang

Rachman, SKM,M.Si Ike Trisnawati

NIP. 19761106 199703 1 003 NIP. 19840928 200801 2 006
 SURAT KESANGGUPAN KERJA

Berdasarkan Nota Pesanan Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong Nomor : 441.9/ /D/Kes/ /2018 tanggal 2018
yang dikirimkan kepada kami, dengan ini menyatakan bahwa sanggup memenuhi pesanan seperti yang tertera dalam nota
pesanan berikut :

No Tanggal Pembelian Nama Barang Satuan Harga (Rp) Unit Nilai (Rp) Ket

1 2018 Safety Bok (13 PKm X 4 Bok) kotak 20,000 26 520,000

2 2018 Kantong Sampah Medis kotak 20,000 26 520,000

JUMLAH 1,040,000

Demikian surat kesanggupan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Ketayu, 2018

PT. Dame Alam Sejahtera

Jenike Manurung
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164

BERITA ACARA DISTRIBUSI BARANG

Pada hari ini .................tanggal ............................................... Bulan........................... Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :

1 Nama : Ike Trisnawati

Jabatan : Pemeriksa Barang Dinas Kesehatan Kab. Lebong

Alamat : Jl. H. Raden Karna Desa Nangai Tayau Kec. Amen Kab. Lebong

2 Nama : Musmarlinda, S.Kep, Ners

Jabatan : PPTK Pengkajian Pengembangan Lingkungan sehat
Alamat : Jl. H. Raden Karna Desa Nangai Tayau Kec. Amen Kab. Lebong

Dengan ini menyatakan :

Telah Disalurkan/Distribusikan Bahan Baku Pengolahan Limbah B3 Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong Tahun 2018, dengan rincian sebagai
berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

Safety Bok (13 PKm X 4

1 26 kotak 20,000 520,000
Bok)

2 Kantong Sampah Medis 26 kotak 20,000 520,000

Jumlah 1,040,000

Demikianlah Berita Acara Penyaluran Persediaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Muara Ketayu, 2018

Pihak Kedua Pihak Kesatu
PPTK Pemeriksa Barang

Musmarlinda, S.Kep. Ners Ike Trisnawati

NIP. 19791107 200502 2 004 NIP. 19840928 200801 2 006

Mengetahui
Kepala OPD

Rachman, SKM,M.Si
NIP. 19761106 199703 1 003