REKAPITULASI KLAIM BIAYA PELAYANAN JAMPERSAL DI UPTD PUSKESMAS NAGRAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

BULAN JUNI 2021

BULAN : Juni
NAMA SARANA : Puskesmas Nagrak
KABUPATEN : Sukabumi
TAHUN : 2021

ALAMAT PERSALINAN
TANGGAL NAMA PEMBERI
NO. DIAGNOSA NAMA IBU/BAYI NAMA KK
PERSALINAN PELAYANAN

RT RW DESA KEC NORMAL KOMPLIKASI

1 6/7/2021 G4P3A0 Bd Ida Farida Ng Sri H/By Ny Sri Tn Dede S 3 6 Nagrak Utara Nagrak V -
2 6/11/2021 G2P1A0 Bd Meita Ny Ani/By Ny Ani Tn Beni 1 2 Nagrak Utara Nagrak V -
3
4
5
6
7
8
9
10

TERBILANG : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Yuyun Wahyuni Am,Keb.SKM

NIP. 196708211988032005
ELAYANAN JAMPERSAL DI UPTD PUSKESMAS NAGRAK
EHATAN KABUPATEN SUKABUMI
BULAN JUNI 2021

NO REKENING PKM: 0059654160001

:

TINDAKAN TEMPAT PELAYANAN JUMLAH KLAIM

BBL/KG TOTAL JUMLAH (Rp)

PRA RUJUKAN PUSKESMAS PKM DPT ANC INC

- Nagrak V 2.7 - V Rp.700.000,-

- Nagrak V 3.1 - V Rp.700.000,-

Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah JUMLAH TOTAL

Rp 1,400.000,-

Sukabumi, 30 Juni 2021

PJ Jampersal

Ida Farida Am,Keb

 Tahun Anggaran : 2021
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.02.5.1.2.05.02.0001

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
dan Bayi Baru Lahir Dinkes Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2020.
Jumlah Uang : Rp 1,400.000,-
Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) DAK Non Fisik
Masyarakat Miskin dan Tidak Mampu.
Pelayanan Pada Bulan : Juni
Puskesmas : Puskesmas Nagrak
Palabuhanratu, 2021
Yang Menerima

Yuyun Wahyuni Am,Keb.SKM

NIP. 196708211988032005

Mengetahui,
Lunas Dibayar
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembatu,

Hj. Lilih Resmiati, S.Tr. Keb, Msi Agitha Femilia Sunda Marga, SIP
NIP. 19720620 199203 2 004 NIP. 19770504 200801 2 011

Menyetujui,

Kuasa Pengguna Anggaran,

dr. Titin Malikatun Andadari, MM

NIP. 19730621 200212 2 002