SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /SPT/ BOK/ Pusk Tbn I / IX / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Ketut Serinata
NIP : 19660616 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Tk I / IV B
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tabanan I
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tabanan I

Dengan ini menugaskan Kepada :

NO NAMA / NIP TANGGAL WAKTU TUJUAN
1 Ni Putu Arista Dewi, A. Md. Keb
NIP. 198710172017052004
Dewa Ayu Made Sucahyati, A.Md.Keb
NIP. 198606142017052002
Ni Wayan Budiari, A.Md.Keb PAGI, 08.00 WITA s/d
20/09/2023 Desa Dauh Peken
NIP. 197606192007012019 SELESAI
Ni Putu Senar Yoga Wiastuti, A.Md.Keb
Ni Putu Dewi Yeni Yuliani, A.Md.Keb
Ni Made Ayu Damayanti, A.Md.Keb

2 Ni Putu Arista Dewi, A. Md. Keb

NIP. 198710172017052004
Dewa Ayu Made Sucahyati, A.Md.Keb
NIP. 198606142017052002
PAGI, 08.00 WITA s/d
Ni Wayan Budiari, A.Md.Keb 23/09/2023 Desa Dauh Peken
SELESAI
NIP. 197606192007012019
Ni Putu Senar Yoga Wiastuti, A.Md.Keb
Ni Putu Dewi Yeni Yuliani, A.Md.Keb
Ni Made Ayu Damayanti, A.Md.Keb

Untuk melaksanakan kegiatan dalam rangka Skrining IVA di Desa Dauh Peken pada Sub. Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular, di Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tahun 2023.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : di Tabanan
Pada tanggal 19/09/2023
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan I

dr. I Ketut Serinata

NIP. 19660616 200212 1 002
 DAFTAR HADIR PETUGAS

Kegiatan dalam rangka Skrining IVA di Desa dauh Peken pada Sub. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular,
di Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tahun 2023.
Tanggal 20 dan 23 September 2023

TEMPAT TUJUAN, WAKTU DAN TANGGAL KEGIATAN

Dauh Peken Dauh Peken
NO NAMA
20/09/2023 23/09/2023
Pukul 08.00 WITA s/d selesai Pukul 08.00 WITA s/d selesai
Ni Putu Arista Dewi, A. Md. Keb
1
NIP. 198710172017052004
2 Dewa Ayu Made Sucahyati, A.Md.Keb
NIP. 198606142017052002
3 Ni Wayan Budiari, A.Md.Keb
NIP. 197606192007012019
4 Ni Putu Senar Yoga Wiastuti, A.Md.Keb
5 Ni Putu Dewi Yeni Yuliani, A.Md.Keb
6 Ni Made Ayu Damayanti, A.Md.Keb

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pemegang Program

Ida Bagus Gede Ardana,S.H Ni Putu Arista Dewi,A.Md.Keb

NIP.19670929 198803 1 008 NIP. 198710172017052004
 DAFTAR TERIMA UANG TRANSPORT PETUGAS
KEGIATAN SKRINING IVA PADA SUB KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
DI KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN/ KOTA TAHUN 2023.
TANGGAL 20 DAN 23 SEPTEMBER 2023

SATUAN TOTAL JUMLAH TANDA

NO NAMA JABATAN NO REKENING VOLUME UANG DITERIMA (Rp) TANGAN
TRANSPORT
(Rp)
Ni Putu Arista Dewi, A. Md. Keb
1 Petugas Puskesmas 1709019374 2 kali Rp 35,000 Rp 70,000 Rp 70,000
NIP. 198710172017052004
2 Dewa Ayu Made Sucahyati, A.Md.Keb
Petugas Puskesmas 2 kali Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 120,000
NIP. 198606142017052002 1709019216
3 Ni Wayan Budiari, A.Md.Keb
Petugas Puskesmas 1709019545 2 kali Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 120,000
NIP. 197606192007012019
4 Ni Putu Senar Yoga Wiastuti, A.Md.Keb Petugas Puskesmas 1709019307 2 kali Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 120,000
5 Ni Putu Dewi Yeni Yuliani, A.Md.Keb Petugas Puskesmas 1709019170 2 kali Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 120,000
6 Ni Made Ayu Damayanti, A.Md.Keb Petugas Puskesmas 1709019238 2 kali Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 120,000

TOTAL Rp 670,000 Rp 670,000

Mengetahui, Tabanan, 23 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan I Yang menerima/Membagikan,
sebagai KPA

dr. I Ketut Serinata Gusti Ayu Kade Dwi Suhendrawati, A.Md.Keb

Pembina Tk I NIP.19850509 201705 2 001
NIP. 19660616 200212 1 002
 KEGIATAN SKRINING IVA PADA SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
DI KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN/ KOTA TAHUN 2023

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS TABANAN I

TANGGAL 20 DAN 23 SEPTEMBER 2023
NO NAMA PETUGAS/NIP TANGGAL WAKTU TUJUAN HASIL KEGIATAN SARAN- SARAN
1 Ni Putu Arista Dewi, A. Md. Keb Jumlah pasien yang diperiksa: 7 orang Untuk semua pasien
NIP. 198710172017052004 Jumlah hasil pemeriksaan IVA negatif : 7 orang agar mengulangi
Dewa Ayu Made Sucahyati, A.Md.Keb Jumlah hasil pemeriksaan IVA positif: 0 Orang pemeriksaan iva setahun
lagi
NIP. 198606142017052002 Jumlah pasien yg di kryo: 0 orang
PAGI, 08.00 Jumlah yang diperiksa payudara 7 orang hasil normal
Ni Wayan Budiari, A.Md.Keb
20/09/2023 WITA s/d Dauh Peken
NIP. 197606192007012019 SELESAI
Ni Putu Senar Yoga Wiastuti, A.Md.Keb
Ni Putu Dewi Yeni Yuliani, A.Md.Keb
Ni Made Ayu Damayanti, A.Md.Keb

2 Ni Putu Arista Dewi, A. Md. Keb Jumlah pasien yang diperiksa: 10 orang Untuk semua pasien
NIP. 198710172017052004 Jumlah hasil pemeriksaan IVA negatif : 8 orang agar mengulangi
Dewa Ayu Made Sucahyati, A.Md.Keb Jumlah hasil pemeriksaan IVA positif: 0 Orang pemeriksaan iva setahun
lagi
NIP. 198606142017052002 Jumlah pasien yg di kryo: 0 orang
Ni Wayan Budiari, A.Md.Keb
PAGI, 08.00 Jumlah yang diperiksa payudara 10 orang dan normal
23/09/2023 WITA s/d Dauh Peken
NIP. 197606192007012019 SELESAI
Ni Putu Senar Yoga Wiastuti, A.Md.Keb
Ni Putu Dewi Yeni Yuliani, A.Md.Keb
Ni Made Ayu Damayanti, A.Md.Keb

Tabanan, 23 September 2023

Pemegang Program IVA
Ni Putu Arista Dewi,A.Md.Keb
NIP. 198710172017052004