DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH KEGIATAN PEMBINAAN KADER POSYANDU

BALITA
TRIWULAN I DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS REJOSARI
BULAN JANUARI TAHUN ANGGARAN 2022

UNIT JUMLAH TANDA

NO NAMA NIP/ NRPTT GOL JABATAN VOL
COST DITERIMA TANGAN
1 Titin Agustina, S. Kep 19800826 201001 2 007III.b Staf Puskesmas Rp50,000 1 Rp 50,000 1

2 Eflin Leonivita, A. Md. Keb 19830731 201704 2 001 II.d Staf Puskesmas Rp50,000 1 Rp 50,000 2

3 Istanti, A. Md. Keb 19820802 201704 2 002 II.d Staf Puskesmas Rp50,000 2 Rp 100,000 3

4 Liya Widyastuti, A. Md. Keb19870328 201704 2 002 II.d Staf Puskesmas Rp50,000 1 Rp 50,000 4

5 Novalina SMT, A. Md. Keb 19870818 201704 2 002 II.d Staf Puskesmas Rp50,000 1 Rp 50,000 5

6 Atika Indryani, A.Md. Gz 19940625 201902 2 004 II.c Staf Puskesmas Rp50,000 7 Rp 350,000 6

7 Diah Pratiwi, Amd.Keb - - Staf Puskesmas Rp50,000 1 Rp 50,000 7

14 Rp 700,000
Tujuh Ratus Ribu
Rupiah
Rp 700,000

PPTK Rejosari, 2022

UPT Puskesmas Rejosari Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Rejosari

TH.Titik Suryanti, S.ST Venansia G, Amd.Keb

NIP. 19761010 200701 2 030 NIP. 19890401 201101 2 010

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran. UPT Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

JADWAL KEGIATAN PEMBINAAN KADER POSYANDU BALITA

DIWILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS REJOSARI
TRIWULAN I BULAN JANUARI TAHUN 2022

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
1 Titin Agustina, S. Kep Staff Puskesmas
Kelurahan Pringsewu Utara 03 Januari 2022
2 Atika Indryani, A.Md. Gz Staff Puskesmas
3 Novalina SMT, A. Md. Keb Staff Puskesmas
Pekon Bumi Arum 07 Januari 2022
4 Atika Indryani, A.Md. Gz Staff Puskesmas
5 Istanti, A. Md. Keb Staff Puskesmas
Pekon Podomoro 13 Januari 2022
6 Atika Indryani, A.Md. Gz Staff Puskesmas
7 Eflin Leonivita, A. Md. Keb Staff Puskesmas
Kelurahan Pringsewu Barat 15 Januari 2022
8 Atika Indryani, A.Md. Gz Staff Puskesmas
9 Liya Widyastuti, A. Md. Keb Staff Puskesmas
Pekon Rejosari 18 Januari 2022
10 Atika Indryani, A.Md. Gz Staff Puskesmas
11 Istanti, A. Md. Keb Staff Puskesmas
Pekon Bumi Ayu 19 Janiari 2022
12 Atika Indryani, A.Md. Gz Staff Puskesmas
13 Atika Indryani, A.Md. Gz Staff Puskesmas
Pekon Podosari 20 Januari 2022
14 Diah Pratiwi, Amd.Keb Staff Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas Rejosari Penanggung jawab Program,

Kabupaten Pringsewu

dr. Annisa Sulistiawati Atika Indryani, A.Md. Gz

NIP. 19830413 201412 2 001 NIP.19940625 201902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : SPT Ka UPT Puskesmas Rejosari Nomor : 444 / 0003 / 33 / 2022
2. Nama Petugas/ Tim : Titin Agustina, S. Kep , dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Pringsewu Utara
4. Tanggal Perjalanan : 03 Januari 2022
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu Balita

6. Hasil Kunjungan :

7. Kesimpulan/ Saran perbaikan :

Mengetahui, Rejosari 03 Januari 2022

Ka. UPT Puskesmas Rejosari Pelaksana :
Kabupaten Pringsewu
1 Titin Agustina, S. Kep ……..

2 Atika Indryani, A.Md. Gz ……..

dr. Annisa Sulistiawati
NIP. 19830413 201412 2 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 0003.a / 33 / 2022

1
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

2 Nama Pegawai yang diperintah Titin Agustina, S. Kep

3 a Pangkat / Golongan menurut PGPS a. Penata Muda Tk. I / III.b

b Jabatan b. Staf Puskesmas

c Gaji pokok c.

d. Menurut Peraturan perjalanan Dinas d. Peraturan Bupati No. 41 Tahun 2020

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu

Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPT Puskesmas Rejosari

b Tempat Tujuan b Kelurahan Pringsewu Utara

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) hari

b Tanggal Berangkat b 03 Januari 2022

c Tanggal harus kembali c 03 Januari 2022

8 Pengikut : Nama Keterangan

1 Atika Indryani, A.Md. Gz

9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a UPT. Puskesmas Rejosari

b Mata anggaran b BOK Tahun 2022

10 Keterangan
Dikeluarkan di : Rejosari
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal : 03 Januari 2022
1 ..........................................
2 .......................................... Kepala UPT. Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Rejosari
(tempat kedudukan)
Ke : Kelurahan Pringsewu Utara
Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
II. Tiba di : Kelurahan Pringsewu Utara Berangkat dari : Kelurahan Pringsewu Utara
Pada tanggal : 03 Januari 2022 Ke : UPT Puskesmas Rejosari
Pada tanggal : 03 Januari 2022
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

(..........................................) (..........................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
Catatan Lain - Lain
PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan No. ...........)
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : SPT Ka UPT Puskesmas Rejosari Nomor : 444 / 0065 / 33 / 2022
2. Nama Petugas/ Tim : Novalina SMT, A. Md. Keb , dkk
3. Tujuan Perjalanan : Pekon Bumi Arum
4. Tanggal Perjalanan : 07 Januari 2022
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu Balita

6. Hasil Kunjungan :

7. Kesimpulan/ Saran perbaikan :

Mengetahui, Rejosari 07 Januari 2022

Ka. UPT Puskesmas Rejosari Pelaksana :
Kabupaten Pringsewu
1 Novalina SMT, A. Md. Keb ……..

2 Atika Indryani, A.Md. Gz ……..

dr. Annisa Sulistiawati
NIP. 19830413 201412 2 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 0065.a / 33 / 2022

1
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

2 Nama Pegawai yang diperintah Novalina SMT, A. Md. Keb

3 a Pangkat / Golongan menurut PGPS a. Pengatur Tk. I / II.d

b Jabatan b. Staf Puskesmas

c Gaji pokok c.

d. Menurut Peraturan perjalanan Dinas d. Peraturan Bupati No. 41 Tahun 2020

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu

Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPT Puskesmas Rejosari

b Tempat Tujuan b Pekon Bumi Arum

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) hari

b Tanggal Berangkat b 07 Januari 2022

c Tanggal harus kembali c 07 Januari 2022

8 Pengikut : Nama Keterangan

1 Atika Indryani, A.Md. Gz

9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a UPT. Puskesmas Rejosari

b Mata anggaran b BOK Tahun 2022

10 Keterangan
Dikeluarkan di : Rejosari
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal : 07 Januari 2022
1 ..........................................
2 .......................................... Kepala UPT. Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Rejosari
(tempat kedudukan)
Ke : Pekon Bumi Arum
Pada Tanggal : 07 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
II. Tiba di : Pekon Bumi Arum Berangkat dari : Pekon Bumi Arum
Pada tanggal : 07 Januari 2022 Ke : UPT Puskesmas Rejosari
Pada tanggal : 07 Januari 2022
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

(..........................................) (..........................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
Catatan Lain - Lain
PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan No. ...........)
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 444 / 0147 / 33 / 2022

Dasar : 1 Undang undang Republik Indonesian Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten
Pringsewu di Propinsi Lampung.
2 Peraturan Pejabat Bupati Nomor 04 Tahun 2010 tenang Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Pringsewu
3 Keputusan Bupati Pringsewu Nomor B/57/KPTS/D.02/2018 tentang Peningkatan Status Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksanaan Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu.
4 Keputusan Bupati Pringsewu Nomor B/602/KPTS/D.02/2019 tentang Peningkatan Status Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Non Rawat Inap Rejosari menjadi Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Inap Rejosari.

MEMERINTAHKAN :

PANGKAT /
NO NAMA PETUGAS NIP/ NRPTT JABATAN
GOL
Pengatur Tk. I /
1 Istanti, A. Md. Keb 19820802 201704 2 002 Staff Puskesmas
II.d

2 Atika Indryani, A.Md. Gz 19940625 201902 2 004 Pengatur / II.c Staff Puskesmas

Untuk Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu Balita Tahun 2022 di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Rejosari kec. Pringsewu yang diadakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 13 Januari 2022

Lamanya : 1 (Satu) Hari
Tempat Tujuan : Pekon Podomoro

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : Rejosari
Pada Tanggal : 13 Januari 2022
Ka. UPT Puskesmas Rejosari
Kabupaten Pringsewu

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 0147.a / 33 / 2022

1
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

2 Nama Pegawai yang diperintah Istanti, A. Md. Keb

3 a Pangkat / Golongan menurut PGPS a. Pengatur Tk. I / II.d

b Jabatan b. Staf Puskesmas

c Gaji pokok c.

d. Menurut Peraturan perjalanan Dinas d. Peraturan Bupati No. 41 Tahun 2020

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu

Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPT Puskesmas Rejosari

b Tempat Tujuan b Pekon Podomoro

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) hari

b Tanggal Berangkat b 13 Januari 2022

c Tanggal harus kembali c 13 Januari 2022

8 Pengikut : Nama Keterangan

1 Atika Indryani, A.Md. Gz

9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a UPT. Puskesmas Rejosari

b Mata anggaran b BOK Tahun 2022

10 Keterangan
Dikeluarkan di : Rejosari
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal : 13 Januari 2022
1 ..........................................
2 .......................................... Kepala UPT. Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Rejosari
(tempat kedudukan)
Ke : Pekon Podomoro
Pada Tanggal : 13 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
II. Tiba di : Pekon Podomoro Berangkat dari : Pekon Podomoro
Pada tanggal : 13 Januari 2022 Ke : UPT Puskesmas Rejosari
Pada tanggal : 13 Januari 2022
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

(..........................................) (..........................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
Catatan Lain - Lain
PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan No. ...........)
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 444 / 0177 / 33 / 2022

Dasar : 1 Undang undang Republik Indonesian Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten
Pringsewu di Propinsi Lampung.
2 Peraturan Pejabat Bupati Nomor 04 Tahun 2010 tenang Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Pringsewu
3 Keputusan Bupati Pringsewu Nomor B/57/KPTS/D.02/2018 tentang Peningkatan Status Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksanaan Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu.
4 Keputusan Bupati Pringsewu Nomor B/602/KPTS/D.02/2019 tentang Peningkatan Status Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Non Rawat Inap Rejosari menjadi Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Inap Rejosari.

MEMERINTAHKAN :

PANGKAT /
NO NAMA PETUGAS NIP/ NRPTT JABATAN
GOL
Pengatur Tk. I /
1 Eflin Leonivita, A. Md. Keb 19830731 201704 2 001 Staff Puskesmas
II.d

2 Atika Indryani, A.Md. Gz 19940625 201902 2 004 Pengatur / II.c Staff Puskesmas

Untuk Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu Balita Tahun 2022 di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Rejosari kec. Pringsewu yang diadakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu, 15 Januari 2022

Lamanya : 1 (Satu) Hari
Tempat Tujuan : Kelurahan Pringsewu Barat

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : Rejosari
Pada Tanggal : 15 Januari 2022
Ka. UPT Puskesmas Rejosari
Kabupaten Pringsewu

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 0177.a / 33 / 2022

1
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

2 Nama Pegawai yang diperintah Eflin Leonivita, A. Md. Keb

3 a Pangkat / Golongan menurut PGPS a. Pengatur Tk. I / II.d

b Jabatan b. Staf Puskesmas

c Gaji pokok c.

d. Menurut Peraturan perjalanan Dinas d. Peraturan Bupati No. 41 Tahun 2020

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu

Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPT Puskesmas Rejosari

b Tempat Tujuan b Kelurahan Pringsewu Barat

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) hari

b Tanggal Berangkat b 15 Januari 2022

c Tanggal harus kembali c 15 Januari 2022

8 Pengikut : Nama Keterangan

1 Atika Indryani, A.Md. Gz

9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a UPT. Puskesmas Rejosari

b Mata anggaran b BOK Tahun 2022

10 Keterangan
Dikeluarkan di : Rejosari
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal : 15 Januari 2022
1 ..........................................
2 .......................................... Kepala UPT. Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Rejosari
(tempat kedudukan)
Ke : Kelurahan Pringsewu Barat
Pada Tanggal : 15 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
II. Tiba di : Kelurahan Pringsewu Barat Berangkat dari : Kelurahan Pringsewu Barat
Pada tanggal : 15 Januari 2022 Ke : UPT Puskesmas Rejosari
Pada tanggal : 15 Januari 2022
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

(..........................................) (..........................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
Catatan Lain - Lain
PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan No. ...........)
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : SPT Ka UPT Puskesmas Rejosari Nomor : 444 / 0210 / 33 / 2022
2. Nama Petugas/ Tim : Liya Widyastuti, A. Md. Keb , dkk
3. Tujuan Perjalanan : Pekon Rejosari
4. Tanggal Perjalanan : 18 Januari 2022
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu Balita

6. Hasil Kunjungan :

7. Kesimpulan/ Saran perbaikan :

Mengetahui, Rejosari 18 Januari 2022

Ka. UPT Puskesmas Rejosari Pelaksana :
Kabupaten Pringsewu
1 Liya Widyastuti, A. Md. Keb ……..

2 Atika Indryani, A.Md. Gz ……..

dr. Annisa Sulistiawati
NIP. 19830413 201412 2 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 0210.a / 33 / 2022

1
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

2 Nama Pegawai yang diperintah Liya Widyastuti, A. Md. Keb

3 a Pangkat / Golongan menurut PGPS a. Pengatur Tk. I / II.d

b Jabatan b. Staf Puskesmas

c Gaji pokok c.

d. Menurut Peraturan perjalanan Dinas d. Peraturan Bupati No. 41 Tahun 2020

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu

Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPT Puskesmas Rejosari

b Tempat Tujuan b Pekon Rejosari

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) hari

b Tanggal Berangkat b 18 Januari 2022

c Tanggal harus kembali c 18 Januari 2022

8 Pengikut : Nama Keterangan

1 Atika Indryani, A.Md. Gz

9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a UPT. Puskesmas Rejosari

b Mata anggaran b BOK Tahun 2022

10 Keterangan
Dikeluarkan di : Rejosari
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal : 18 Januari 2022
1 ..........................................
2 .......................................... Kepala UPT. Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Rejosari
(tempat kedudukan)
Ke : Pekon Rejosari
Pada Tanggal : 18 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
II. Tiba di : Pekon Rejosari Berangkat dari : Pekon Rejosari
Pada tanggal : 18 Januari 2022 Ke : UPT Puskesmas Rejosari
Pada tanggal : 18 Januari 2022
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

(..........................................) (..........................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
Catatan Lain - Lain
PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan No. ...........)
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : SPT Ka UPT Puskesmas Rejosari Nomor : 444 / 0225 / 33 / 2022
2. Nama Petugas/ Tim : Istanti, A. Md. Keb , dkk
3. Tujuan Perjalanan : Pekon Bumi Ayu
4. Tanggal Perjalanan : 19 Janiari 2022
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu Balita

6. Hasil Kunjungan :

7. Kesimpulan/ Saran perbaikan :

Mengetahui, Rejosari 19 Janiari 2022

Ka. UPT Puskesmas Rejosari Pelaksana :
Kabupaten Pringsewu
1 Istanti, A. Md. Keb ……..

2 Atika Indryani, A.Md. Gz ……..

dr. Annisa Sulistiawati
NIP. 19830413 201412 2 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 0225 / 33 / 2022

1
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

2 Nama Pegawai yang diperintah Istanti, A. Md. Keb

3 a Pangkat / Golongan menurut PGPS a. Pengatur Tk. I / II.d

b Jabatan b. Staf Puskesmas

c Gaji pokok c.

d. Menurut Peraturan perjalanan Dinas d. Peraturan Bupati No. 41 Tahun 2020

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu

Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPT Puskesmas Rejosari

b Tempat Tujuan b Pekon Bumi Ayu

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) hari

b Tanggal Berangkat b 19 Janiari 2022

c Tanggal harus kembali c 19 Janiari 2022

8 Pengikut : Nama Keterangan

1 Atika Indryani, A.Md. Gz

9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a UPT. Puskesmas Rejosari

b Mata anggaran b BOK Tahun 2022

10 Keterangan
Dikeluarkan di : Rejosari
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal : 19 Janiari 2022
1 ..........................................
2 .......................................... Kepala UPT. Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Rejosari
(tempat kedudukan)
Ke : Pekon Bumi Ayu
Pada Tanggal : 19 Janiari 2022

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
II. Tiba di : Pekon Bumi Ayu Berangkat dari : Pekon Bumi Ayu
Pada tanggal : 19 Janiari 2022 Ke : UPT Puskesmas Rejosari
Pada tanggal : 19 Janiari 2022
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

(..........................................) (..........................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
Catatan Lain - Lain
PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan No. ...........)
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : SPT Ka UPT Puskesmas Rejosari Nomor : 444 / 0239 / 33 / 2022
2. Nama Petugas/ Tim : Atika Indryani, A.Md. Gz , dkk
3. Tujuan Perjalanan : Pekon Podosari
4. Tanggal Perjalanan : 20 Januari 2022
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu Balita

6. Hasil Kunjungan :

7. Kesimpulan/ Saran perbaikan :

Mengetahui, Rejosari 20 Januari 2022

Ka. UPT Puskesmas Rejosari Pelaksana :
Kabupaten Pringsewu
1 Atika Indryani, A.Md. Gz ……..

2 Diah Pratiwi, Amd.Keb ……..

dr. Annisa Sulistiawati
NIP. 19830413 201412 2 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 0239.a / 33 / 2022

1
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

2 Nama Pegawai yang diperintah Atika Indryani, A.Md. Gz

3 a Pangkat / Golongan menurut PGPS a. Pengatur / II.c

b Jabatan b. Staf Puskesmas

c Gaji pokok c.

d. Menurut Peraturan perjalanan Dinas d. Peraturan Bupati No. 41 Tahun 2020

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pembinaan Kader Posyandu

Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPT Puskesmas Rejosari

b Tempat Tujuan b Pekon Podosari

7 a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) hari

b Tanggal Berangkat b 20 Januari 2022

c Tanggal harus kembali c 20 Januari 2022

8 Pengikut : Nama Keterangan

1 Diah Pratiwi, Amd.Keb

9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a UPT. Puskesmas Rejosari

b Mata anggaran b BOK Tahun 2022

10 Keterangan
Dikeluarkan di : Rejosari
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal : 20 Januari 2022
1 ..........................................
2 .......................................... Kepala UPT. Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Rejosari
(tempat kedudukan)
Ke : Pekon Podosari
Pada Tanggal : 20 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
II. Tiba di : Pekon Podosari Berangkat dari : Pekon Podosari
Pada tanggal : 20 Januari 2022 Ke : UPT Puskesmas Rejosari
Pada tanggal : 20 Januari 2022
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

(..........................................) (..........................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .................................... Kepala : ....................................

(..........................................) (..........................................)

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala UPT.Puskesmas Rejosari

dr. Annisa Sulistiawati

NIP. 19830413 201412 2 001
Catatan Lain - Lain
PERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan No. ...........)