DAFTAR TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU

KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT DI PUSKESMAS BAKUNG

BULAN : APRIL 2022

TIM NO NAMA Pangkat/Golongan JUMLAH TRANSPORT PPh TERIMA TANDA TANGAN

1 dr. Dewi Retnosari Penata TK I / III d 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 1

A 2 Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep Penata Muda / III a 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 2
3 Wulan Candra L, S.Tr. AK Penata Muda / III a 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 3
4 dr. Fetiara Nur'annisa Erfa E Penata Muda TK I / III b 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 4
B 5 Try Rahayu W, Amd.Keb - 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 5
6 Citra Baiduri, Amd.Keb Penata Muda / III a 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 6
7 dr. Marjoko Penata TK I / III d 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 7
C 8 Wannuriza, Amd.Keb Penata TK I / III d 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 8
9 Wahyuni Aprilia, Amd.Keb - 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 9
10 dr. Ria Saputry Penata Muda TK I / III b 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 10
D 11 Mareta Yuliana, Amd.Kep - 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 11
12 Siti Mariam - 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 12
13 dr. M. Dwi Ario Penata Muda TK I / III b 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 13
E 14 Apt. Wini Walida E, S.Farm Penata Muda TK I / III b 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 14
15 Yulita Sari, Amd.Kep - 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 15
JUMLAH Rp 1,050,000 Rp - Rp 1,050,000

Bandar Lampung, 27 April 2022

Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran Puskesmas Yang Menerima,

dr. Dewi Retnosari Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep dr. Dewi Retnosari
NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19880730 201903 2 003 NIP. 19700914 199012 2 001
 DAFTAR HADIR PETUGAS
PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU
KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT DI PUSKESMAS BAKUNG

BULAN : APRIL 2022

TTD
TIM NO NAMA PETUGAS
4/18/2022 4/21/2022
1. 1.
1 dr. Dewi Retnosari

2. 2.
A 2 Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep

3. 3.
3 Wulan Candra L, S.Tr. AK

Pembuat Daftar,
Sekretaris BOK

Jessie Dwi Puspita, SKM

NIP. 19890728 201903 2 003
 DAFTAR HADIR PETUGAS
PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU
KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT DI PUSKESMAS BAKUNG

BULAN : APRIL 2022

TTD
TIM NO NAMA PETUGAS
4/4/2022 4/6/2022
1. 1.
1 dr. Fetiara Nur'annisa Erfa E

2. 2.
B 2 Try Rahayu W, Amd.Keb

3. 3.
3 Citra Baiduri, Amd.Keb

Pembuat Daftar,
Sekretaris BOK

Jessie Dwi Puspita, SKM

NIP. 19890728 201903 2 003
 DAFTAR HADIR PETUGAS
PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU
KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT DI PUSKESMAS BAKUNG

BULAN : APRIL 2022

TTD
TIM NO NAMA PETUGAS
4/18/2022 4/20/2022
1. 1.
1 dr. Marjoko

2. 2.
C 2 Wannuriza, Amd.Keb

3. 3.
3 Wahyuni Aprilia, Amd.Keb

Pembuat Daftar,
Sekretaris BOK

Jessie Dwi Puspita, SKM

NIP. 19890728 201903 2 003
 DAFTAR HADIR PETUGAS
PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU
KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT DI PUSKESMAS BAKUNG

BULAN : APRIL 2022

TTD
TIM NO NAMA PETUGAS
4/19/2022 4/21/2022
1. 1.
1 dr. Ria Saputry

2. 2.
D 2 Mareta Yuliana, Amd.Kep

3. 3.
3 Siti Mariam

Pembuat Daftar,
Sekretaris BOK

Jessie Dwi Puspita, SKM

NIP. 19890728 201903 2 003
 DAFTAR HADIR PETUGAS
PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU
KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT DI PUSKESMAS BAKUNG

BULAN : APRIL 2022

TTD
TIM NO NAMA PETUGAS
4/25/2022 4/27/2022
1. 1.
1 dr. M. Dwi Ario

2. 2.
E 2 Apt. Wini Walida E, S.Farm

3. 3.
3 Yulita Sari, Amd.Kep

Pembuat Daftar,
Sekretaris BOK

Jessie Dwi Puspita, SKM

NIP. 19890728 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jalan Kamboja No. 1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung Barat
Bandar Lampung Kode Pos 35238

Rencana Biaya Perjalanan Dinas Mengikuti Pelaksanaan PTM di Posbindu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPT Puskesmas Bakung
Nomor : 440 / / BOK / IV / 2022 Tanggal 01 (tanggal SPT) April 2022

1 Nama Pegawai yang di perintahkan : dr. Dewi Retnosari

2 Pangkat : III d
3 Jabatan : Ka. Puskesmas
4 Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

A Ongkos Kendaraan
a. Pesawat PP : = Rp.
b. Bandar Lampung - Bandara RI : = Rp. -
c. Bandara Halim - Hotel : = Rp.
d. Hotel - Bandara Soetta : = Rp. -
e. Bandara RI -Bandar Lampung : = Rp. -

B Biaya Penginapan dan Uang Harian :

a. Biaya Penginapan
- Tingkat A Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat C Malam x orang x Rp. = Rp. -

b. Biaya Harian (Uang muka, uang saku, transport lokal )

- Tingkat A Hari x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B 2 Hari x 1 orang x Rp. 35,000 = Rp. 70,000
- Tingkat C Hari x orang x Rp. = Rp. -

C TOTAL JUMLAH = Rp. 70,000

Nomor DOP : 440 / / BOK / IV / 2022

Bandar Lampung, 27 (tanggal terakhir kegiatan) April 2022 Yang bepergian,
Disetujui Untuk diberikan uang sebesar
Rp 70,000
(Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

dr. Dewi Retnosari

NIP. 19751227 201001 2 004

Pengguna Anggaran Mengetahui :

Kepala Puskesmas Bakung Bendahara Pengeluaran

dr. Dewi Retnosari Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep

NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19880730 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jalan Kamboja No. 1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung Barat
Bandar Lampung Kode Pos 35238

Rencana Biaya Perjalanan Dinas Mengikuti Pelaksanaan Pelaksanaan PTM di Posbindu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPT Puskesmas Bakung
Nomor : 440 / / BOK / IV / 2022 Tanggal 01 (tanggal SPT) April 2022

1 Nama Pegawai yang di perintahkan : Tri Tindar H, Amd.Keb

2 Pangkat : II a
3 Jabatan : Bidan
4 Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

A Ongkos Kendaraan
a. Pesawat PP : = Rp.
b. Bandar Lampung - Bandara RI : = Rp. -
c. Bandara Halim - Hotel : = Rp.
d. Hotel - Bandara Soetta : = Rp. -
e. Bandara RI -Bandar Lampung : = Rp. -

B Biaya Penginapan dan Uang Harian :

a. Biaya Penginapan
- Tingkat A Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat C Malam x orang x Rp. = Rp. -

b. Biaya Harian (Uang muka, uang saku, transport lokal )

- Tingkat A Hari x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B 2 Hari x 1 orang x Rp. 35,000 = Rp. 70,000
- Tingkat C Hari x orang x Rp. = Rp. -

C TOTAL JUMLAH = Rp. 70,000

Nomor DOP : 440 / / BOK / V / 2022

Bandar Lampung, 27 (tanggal terakhir kegiatan) April 2022 Yang bepergian,
Disetujui Untuk diberikan uang sebesar
Rp 70,000
(Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Tri Tindar H, Amd.Keb

NIP. 19870728 201001 2 004

Pengguna Anggaran Mengetahui :

Kepala Puskesmas Bakung Bendahara Pengeluaran

dr. Dewi Retnosari Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep

NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19880730 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jalan Kamboja No. 1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung Barat
Bandar Lampung Kode Pos 35238

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440 / / BOK / IV / 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Dewi Retnosari / NIP. 19751227 201001 2 004

3a Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata TK I / III d

menurut PP No. 6 Tahun 1997
b Jabatan / Instansi b. Ka. Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6a Tempat Berangkat a Puskesmas Bakung

b Tempat Tujuan b Kelurahan Bakung

7a Lamanya Perjalanan Dinas a 2 (Dua) hari

b Tanggal Berangkat b 18 dan 21 April 2022

c Tanggal harus kembali/tiba di c 18 dan 21 April 2022

tempat baru*)
8 Pengikut : Nama Pangkat Jabatan Keterangan
1. Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep III a Perawat Perawat PKM
2. Wulan Candra L, S.Tr. AK III a Pranata LaKoor. Lab
3.
4.
9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a. UPT Puskesmas Bakung

b Mata anggaran b

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal : 01 April 2022

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari

Penata Tk. I / III d
NIP. 19751227 201001 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jalan Kamboja No. 1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung Barat
Bandar Lampung Kode Pos 35238

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440 / / BOK / IV / 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Fetiara Nur'annisa Erfa E / NIP. 19940904 202012 2 015

3a Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk. I / III b

menurut PP No. 6 Tahun 1997
b Jabatan / Instansi b. Dokter Umum

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6a Tempat Berangkat a Puskesmas Bakung

b Tempat Tujuan b Kelurahan Kuripan

7a Lamanya Perjalanan Dinas a 2 (Dua) hari

b Tanggal Berangkat b 04 dan 06 April 2022

c Tanggal harus kembali/tiba di c 04 dan 06 April 2022

tempat baru*)
8 Pengikut : Nama Pangkat Jabatan Keterangan
1. Try Rahayu W, Amd.Keb - Bidan Bidan PKM
2. Citra Baiduri, Amd.Keb III a Bidan Ka. Pustu
3.
4.
9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a. UPT Puskesmas Bakung

b Mata anggaran b

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal : 01 April 2022

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari

Penata Tk. I / III d
NIP. 19751227 201001 2 004
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung
Ke :
Pada tanggal : 18 April 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Bakung Berangkat dari : Kelurahan Bakung

Pada tanggal : 18 April 2022 Ke : Kelurahan Bakung
Pada tanggal : 18 April 2022
Kepala : Lurah Bakung Kepala : Lurah Bakung

Sigit, SE Sigit, SE
NIP. 197612022007011006 NIP. 197612022007011006

II Tiba di : Kelurahan Bakung Berangkat dari : Kelurahan Bakung

Pada tanggal : 21 April 2022 Ke : Kelurahan Bakung
Kepala : Lurah Bakung Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala : Lurah Bakung

Sigit, SE Sigit, SE
NIP. 197612022007011006 NIP. 197612022007011006

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

V Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 21 April 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 197512272010012004 NIP. 197512272010012004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung
Ke :
Pada tanggal : 04 April 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Kuripan Berangkat dari : Kelurahan Kuripan

Pada tanggal : 04 April 2022 Ke : Kelurahan Kuripan
Pada tanggal : 04 April 2022
Kepala : Lurah Kuripan Kepala : Lurah Kuripan

Abu Roni, SH Abu Roni, SH

NIP. 19760330 199603 1 002 NIP. 19760330 199603 1 002

II Tiba di : Kelurahan Kuripan Berangkat dari : Kelurahan Kuripan

Pada tanggal : 06 April 2022 Ke : Kelurahan Kuripan
Kepala : Lurah Kuripan Pada tanggal : 06 April 2022
Kepala : Lurah Kuripan

Abu Roni, SH Abu Roni, SH

NIP. 19760330 199603 1 002 NIP. 19760330 199603 1 002

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

V Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 06 April 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 197512272010012004 NIP. 197512272010012004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung
Ke :
Pada tanggal : 18 April 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan NOG Berangkat dari : Kelurahan NOG

Pada tanggal : 18 April 2022 Ke : Kelurahan NOG
Pada tanggal : 18 April 2022
Kepala : Lurah NOG Kepala : Lurah NOG

Despan Yusfadli, SE Despan Yusfadli, SE

NIP. 19811216 200902 1 003 NIP. 19811216 200902 1 003

II Tiba di : Kelurahan NOG Berangkat dari : Kelurahan NOG

Pada tanggal : 20 April 2022 Ke : Kelurahan NOG
Kepala : Lurah NOG Pada tanggal : 20 April 2022
Kepala : Lurah NOG

Despan Yusfadli, SE Despan Yusfadli, SE

NIP. 19811216 200902 1 003 NIP. 19811216 200902 1 003

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

V Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 20 April 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 197512272010012004 NIP. 197512272010012004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
 apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung

Ke :
Pada tanggal : 19 April 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Sukarame II Berangkat dari : Kelurahan Sukarame II

Pada tanggal : 19 April 2022 Ke : Kelurahan Sukarame II
Pada tanggal : 19 April 2022
Kepala : Lurah Sukarame II Kepala : Lurah Sukarame II

Arifia Fiqri Arifia Fiqri

NIP. 19731102 199703 1 001 NIP. 19731102 199703 1 001

II Tiba di : Kelurahan Sukarame II Berangkat dari : Kelurahan Sukarame II

Pada tanggal : 21 April 2022 Ke : Kelurahan Sukarame II
Kepala : Lurah Sukarame II Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala : Lurah Sukarame II

Arifia Fiqri Arifia Fiqri

NIP. 19731102 199703 1 001 NIP. 19731102 199703 1 001

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

V Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 21 April 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 197512272010012004 NIP. 197512272010012004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung

Ke :
Pada tanggal : 25 April 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Batu Putuk Berangkat dari : Kelurahan Batu Putuk

Pada tanggal : 25 April 2022 Ke : Kelurahan Batu Putuk
Pada tanggal : 25 April 2022
Kepala : Lurah Batu Putuk Kepala : Lurah Batu Putuk

Samsul Indra Krisna, S.Sos Samsul Indra Krisna, S.Sos

NIP. 19770618 200902 1 003 NIP. 19770618 200902 1 003

II Tiba di : Kelurahan Batu Putuk Berangkat dari : Kelurahan Batu Putuk

Pada tanggal : 27 April 2022 Ke : Kelurahan Batu Putuk
Kepala : Lurah Batu Putuk Pada tanggal : 27 April 2022
Kepala : Lurah Batu Putuk

Samsul Indra Krisna, S.Sos Samsul Indra Krisna, S.Sos

NIP. 19770618 200902 1 003 NIP. 19770618 200902 1 003

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

0
0

V Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 27 April 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
 NIP. 197512272010012004 NIP. 197512272010012004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.