Abdul Muin, A.Md.

Kep Penata / IIIc

NIP.19730102 199402 1 001 Perawat Penyelia

H. Nur Fuad, AMK Penata TK. I / IIId

NIP.19750611 199803 1 009 Perawat Penyelia

M.Khairuddin Bastian, AMK Penata TK. I / IIId

NIP.19771024 199603 1 003 Perawat Penyelia

Humaidi, AMK Penata Muda / IIIa

NIP.19760718 200604 1 005 Perawat Mahir

Muriansyah, A.Md.Kep Penata Muda TK. I / IIIb

NIP.19780215 200604 1 016 Perawat Mahir

Noor Ainah, Amd.Ak Penata / IIIc

NIP.19760704 199803 2 003 Pranata Lab. Kesehatan

Eyamah, Amd.Gz PTT Provinsi

NRPTT. 05.7.2015.03.11 Nutrisionist

Miky Trisna, Amd.Gz Penata Muda TK. I / IIIb

NIP. 19840310 201001 2 024 Nutrisionist

dr.M.Silahudin Al Mahdy Dokter Kontrak

NIK. 16001054 Dokter

Siti Marlina, A. Md.RMIK Pengatur / IIc

NIP. 19930810 201903 2 016 Perekam Medik Terampil

Mely Maihani, Amd.Far Penata Muda / IIIa

NIP.19900410 201101 2 006 Asisten Apoteker

Fuji Lestari, A.MKg Penata Muda/ III a

NIP. 19881009 201101 2 003 Perawat Gigi Mahir

Sarinah
Kader Kader

Jamaliati
Kader
Wisnawati, A.Md.Kep Penata Muda / IIIa
NIP.19880804 201101 2 012 Perawat Mahir

Sapiah, AMK PKD

NIK. 008.10.038 Perawat

Syamsiah,AMK PKD
NIK. 008.10.041 Perawat

Andika Endra.D.W,Amd.Kep PTT Provinsi

NRPTT.05.11.2016.2.4 Perawat

Hidayaturrahman, A.Md.Kep Pengatur / IIc

NIP. 19951129 201903 1 011 Perawat Terampil

Rahmayanti, A. Md.KL Pengatur / IIc

NIP. 19960610 201903 2 012 Sanitarian Terampil

Hj. Zaenatasiah Eka WA, SKM. KesPenata / III c

NIP. 19820113 201001 2 012 Penyuluh Kesmas Ahli Muda

Rusiana, A.Md.Keb Bidan Kontrak Herlina Rosanti,SST Penata Muda / IIIa

NIK. 020.02.223 Bidan Desa NIP.19890503 201001 2 009 Bidan Ahli Pertama

Sukma Wati, Amd.Keb Bidan Kontrak Dea Agustina Rahmah, SST Pengatur TK. I / IId
NIK. 014.001.022 Bidan Desa NIP.19890826 201001 2 005 Bidan Pelaksana

Dewi Puji Astuti, Amd.Keb Bidan Kontrak Henny,S.ST

NIK.14001029 Bidan Desa NIP.19790909 200604 2 034

Syamsudin Mairi, SKM Penata TK.I / III d

NIP. 19760511 200312 1 008 Kepala Puskesmas

Mariam Penata TK I/ IIId

NIP 19671105 198901 2 003 Kasubbag Tata Usaha

Salist daulat Muttaqin Kader/Fogging

008.10.085

Rafi'i Sopir
NIK. 16008102
DAK Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya Uang :###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td
Pada tanggal 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 15, 16, 17 dan 18 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular ( 1. 02. 02. 2. 02. 25)

Perincian : ¤ 2 orang x 7 Sekolah x Rp 80,000 x 1 Kali = Rp 1,120,000

¤ 2 orang x 7 Sekolah x Rp 70,000 x 1 Kali = Rp 980,000
¤ 2 orang x 3 Sekolah x Rp 80,000 x 2 Kali = Rp 960,000
¤ 2 orang x 3 Sekolah x Rp 70,000 x 2 Kali = Rp 840,000
Total Rp 3,900,000

Terbilang : Rp 3,900,000

Total di terima : Rp 3,900,000

Diterima Oleh,
yang melakukan perjalanan dinas

M.Khairuddin Bastian, AMK

NIP.19771024 199603 1 003

Mengetahui / Menyetujui : Tambangan, 23 Februari 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Lunas di bayar :
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / DAK / PKM-BJ

Dasar : DPA no. 1.02.01.16.25.5.2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td

MEMERINTAHKAN

No. Nama/NIP Golongan Jabatan Tempat Tujuan

1. Abdul Muin, A.Md.Kep Penata / IIIc Perawat Penyelia
NIP.19730102 199402 1 001 SDN Tambangan 1
SDN Tambangan 2
SDN Tambangan 3
SDN Tambangan 4
SDN Samuda 1
2. M.Khairuddin Bastian, AMK Penata TK. I / IIId Perawat Penyelia SDN Samuda 2
NIP.19771024 199603 1 003 SDN Baruh Jaya 1
SDN Baruh Jaya 2
3. Siti Marlina, A. Md.RMIK Pengatur / IIc Perekam Medik TerampSDN Baruh Jaya 3
NIP. 19930810 201903 2 016 MIN 14 HSS

4. Rafi'i Kontrak Sopir

NIK. 16008102

Untuk mengikuti : Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td

Hari : 13 ( Tiga Belas ) Hari

Tanggal : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 15, 16, 17 dan 18 November 2021

Tempat : SDN Samuda 1 SDN Tambangan 1

SDN Samuda 2
SDN Baruh Jaya 1
SDN Baruh Jaya 2
SDN Baruh Jaya 3
MIN 14 HSS
SDN Tambangan 2
SDN Tambangan 3
SDN Tambangan 4

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tambangan
Pada Tanggal : 1 November 2021
KEPALA PUSKESMAS BARUH JAYA
 Syamsudin Mairi, SKM
NIP.19760511 200312 1 008

I Tiba di : Kelurahan Kandangan Utara Berangkat dari :

Pada Tanggal : 03 Pebruari 2016 Ke :
Pada Tanggal :
Di isi Lurah,Kepala Desa,Bisa Wakil atau aparat Desa Di isi Lurah,Kepala Desa,Bisa Wakil atau aparat Desa

II Tiba di : Kelurahan Kandangan Utara Berangkat dari :

Pada Tanggal : 04 Pebruari 2016 Ke :
Pada Tanggal :
Di isi Lurah,Kepala Desa,Bisa Wakil atau aparat Desa Di isi Lurah,Kepala Desa,Bisa Wakil atau aparat Desa

III Tiba di : Kelurahan Kandangan Utara Berangkat dari :

Pada Tanggal : 05 Pebruari 2016 Ke :
Pada Tanggal :
 Di isi Lurah,Kepala Desa,Bisa Wakil atau aparat Desa Di isi Lurah,Kepala Desa,Bisa Wakil atau aparat Desa

IV Tiba di : Kelurahan Kandangan Kota Berangkat dari :

Pada Tanggal : 06 Pebruari 2016 Ke :
Pada Tanggal :
Di isi Lurah,Kepala Desa,Bisa Wakil atau aparat Desa Di isi Lurah,Kepala Desa,Bisa Wakil atau aparat Desa
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td
Pada tanggal 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 15, 16, 17 dan 18 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular ( 1. 02. 02. 2. 02. 25)

Perincian : ¤ 1 orang x 7 Sekolah x Rp 80,000 x 1 Kali = Rp 560,000

¤ 1 orang x 3 Sekolah x Rp 80,000 x 2 Kali = Rp 480,000
Rp 1,040,000

Terbilang : Rp 560,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Abdul Muin, A.Md.Kep

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19730102 199402 1 001
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td
Pada tanggal 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 15, 16, 17 dan 18 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular ( 1. 02. 02. 2. 02. 25)

Perincian : ¤ 1 orang x 7 Sekolah x Rp 80,000 x 1 Kali = Rp 560,000

¤ 1 orang x 3 Sekolah x Rp 80,000 x 2 Kali = Rp 480,000
Rp 1,040,000

Terbilang : Rp 1,040,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK M.Khairuddin Bastian, AMK

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP.19771024 199603 1 003
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Tujuh Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td
Pada tanggal 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 15, 16, 17 dan 18 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular ( 1. 02. 02. 2. 02. 25)

Perincian : ¤ 1 orang x 7 Sekolah x Rp 70,000 x 1 Kali = Rp 490,000

¤ 1 orang x 3 Sekolah x Rp 70,000 x 2 Kali = Rp 420,000
Rp 910,000

Terbilang : Rp 490,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Siti Marlina, A. Md.RMIK

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIP. 19930810 201903 2 016
 Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5. 1. 2. 04. 01. 0003
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baruh Jaya

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : ###

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK : BOK PKM)
Dalam rangka Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td
Pada tanggal 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 15, 16, 17 dan 18 November 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular ( 1. 02. 02. 2. 02. 25)

Perincian : ¤ 1 orang x 7 Sekolah x Rp 70,000 x 1 Kali = Rp 490,000

¤ 1 orang x 3 Sekolah x Rp 70,000 x 2 Kali = Rp 420,000
Rp 910,000

Terbilang : Rp 490,000

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS yang melakukan perjalanan dinas
Puskesmas Baruh Jaya Kab. HSS

Syamsudin Mairi,SKM Noor Ainah, Amd.AK Rafi'i

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP. 19760704 199803 2 003 NIK. 16008102
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Samuda 1,SDN Samuda 2,MIN 14 HSS
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Abdul Muin, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : SDN Samuda 1 Berangkat Dari : SDN Samuda 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / IIIc Pada Tanggal : 1 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 1 Pada tanggal : 1 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Samuda 2 Berangkat Dari : SDN Samuda 2
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 2 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Samuda 2 Pada tanggal : 2 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Samuda 1,SDN Samuda 2 Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 2
MIN 14 HSS

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : MIN 14 HSS Berangkat Dari : MIN 14 HSS
b. Tanggal berangkat b. 1, 2 dan 3 November 2021 Pada Tanggal : 3 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2 dan 3 November 2021 Kepada Kepala Sekolah MIN 14 HSS Pada tanggal : 3 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah MIN 14 HSS
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 1 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
Syamsudin Mairi,SKM serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Baruh Jaya 1,SDN Baruh Jaya 2,SDN Baruh Jaya 3
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 4, 5 dan 6 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Abdul Muin, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 1 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / IIIc Pada Tanggal : 4 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 1 Pada tanggal : 4 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 2 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 2
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 5 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 2 Pada tanggal : 5 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Baruh Jaya 1,SDN Baruh Jaya 2 Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 2
SDN Baruh Jaya 3

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 3 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 3
b. Tanggal berangkat b. 4, 5 dan 6 November 2021 Pada Tanggal : 6 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 4, 5 dan 6 November 2021 Kepada Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 3 Pada tanggal : 6 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 3
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 4, 5 dan 6 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 4 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 1,SDN Tambangan 3,SDN Tambangan 2
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 9, 10 dan 11 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Abdul Muin, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : SDN Tambangan 1 Berangkat Dari : SDN Tambangan 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / IIIc Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 1 Pada tanggal : 9 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Tambangan 3 Berangkat Dari : SDN Tambangan 3
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 3 Pada tanggal : 10 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 1,SDN Tambangan 3 Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 3
SDN Tambangan 2

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : SDN Tambangan 2 Berangkat Dari : SDN Tambangan 2
b. Tanggal berangkat b. 9, 10 dan 11 November 2021 Pada Tanggal : 11 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 9, 10 dan 11 November 2021 Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 2 Pada tanggal : 11 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 9, 10 dan 11 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 9 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 4
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 15 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Abdul Muin, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : SDN Tambangan 4 Berangkat Dari : SDN Tambangan 4
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / IIIc Pada Tanggal : 15 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 4 Pada tanggal : 15 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 4

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 4

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.

b. Tanggal berangkat b. 15 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 15 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 15 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 2,SDN Tambangan 3,MIN 14 HSS
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 16, 17 dan 18 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Abdul Muin, A.Md.Kep NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19730102 199402 1 001 II. Tiba Di : SDN Tambangan 2 Berangkat Dari : SDN Tambangan 2
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata / IIIc Pada Tanggal : 16 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2 Pada tanggal : 16 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Tambangan 3 Berangkat Dari : SDN Tambangan 3
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 17 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 3 Pada tanggal : 17 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 2,SDN Tambangan 3 Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 3
MIN 14 HSS

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : MIN 14 HSS Berangkat Dari : MIN 14 HSS
b. Tanggal berangkat b. 16, 17 dan 18 November 2021 Pada Tanggal : 18 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 16, 17 dan 18 November 2021 Kepada Kepala Sekolah MIN 14 HSS Pada tanggal : 18 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah MIN 14 HSS
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 16, 17 dan 18 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 16 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
Syamsudin Mairi,SKM kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Samuda 1,SDN Samuda 2,MIN 14 HSS
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah M.Khairuddin Bastian, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19771024 199603 1 003 II. Tiba Di : SDN Samuda 1 Berangkat Dari : SDN Samuda 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata TK. I / IIId Pada Tanggal : 1 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 1 Pada tanggal : 1 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Samuda 2 Berangkat Dari : SDN Samuda 2
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 2 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Samuda 2 Pada tanggal : 2 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Samuda 1,SDN Samuda 2 Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 2
MIN 14 HSS

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : MIN 14 HSS Berangkat Dari : MIN 14 HSS
b. Tanggal berangkat b. 1, 2 dan 3 November 2021 Pada Tanggal : 3 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2 dan 3 November 2021 Kepada Kepala Sekolah MIN 14 HSS Pada tanggal : 3 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah MIN 14 HSS
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 1 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
Syamsudin Mairi,SKM serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Baruh Jaya 1,SDN Baruh Jaya 2,SDN Baruh Jaya 3
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 4, 5 dan 6 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah M.Khairuddin Bastian, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19771024 199603 1 003 II. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 1 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata TK. I / IIId Pada Tanggal : 4 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 1 Pada tanggal : 4 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 2 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 2
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 5 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 2 Pada tanggal : 5 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Baruh Jaya 1,SDN Baruh Jaya 2 Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 2
SDN Baruh Jaya 3

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 3 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 3
b. Tanggal berangkat b. 4, 5 dan 6 November 2021 Pada Tanggal : 6 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 4, 5 dan 6 November 2021 Kepada Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 3 Pada tanggal : 6 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 3
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 4, 5 dan 6 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 4 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 1,SDN Tambangan 3,SDN Tambangan 2
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 9, 10 dan 11 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah M.Khairuddin Bastian, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19771024 199603 1 003 II. Tiba Di : SDN Tambangan 1 Berangkat Dari : SDN Tambangan 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata TK. I / IIId Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 1 Pada tanggal : 9 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Tambangan 3 Berangkat Dari : SDN Tambangan 3
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 3 Pada tanggal : 10 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 1,SDN Tambangan 3 Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 3
SDN Tambangan 2

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : SDN Tambangan 2 Berangkat Dari : SDN Tambangan 2
b. Tanggal berangkat b. 9, 10 dan 11 November 2021 Pada Tanggal : 11 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 9, 10 dan 11 November 2021 Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 2 Pada tanggal : 11 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 9, 10 dan 11 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 9 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 4
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 15 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah M.Khairuddin Bastian, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19771024 199603 1 003 II. Tiba Di : SDN Tambangan 4 Berangkat Dari : SDN Tambangan 4
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata TK. I / IIId Pada Tanggal : 15 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 4 Pada tanggal : 15 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 4

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 4

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.

b. Tanggal berangkat b. 15 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 15 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 15 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 2,SDN Tambangan 3,MIN 14 HSS
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 16, 17 dan 18 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah M.Khairuddin Bastian, AMK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP.19771024 199603 1 003 II. Tiba Di : SDN Tambangan 2 Berangkat Dari : SDN Tambangan 2
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata TK. I / IIId Pada Tanggal : 16 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perawat Penyelia Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2 Pada tanggal : 16 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Tambangan 3 Berangkat Dari : SDN Tambangan 3
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 17 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 3 Pada tanggal : 17 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 2,SDN Tambangan 3 Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 3
MIN 14 HSS

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : MIN 14 HSS Berangkat Dari : MIN 14 HSS
b. Tanggal berangkat b. 16, 17 dan 18 November 2021 Pada Tanggal : 18 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 16, 17 dan 18 November 2021 Kepada Kepala Sekolah MIN 14 HSS Pada tanggal : 18 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah MIN 14 HSS
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 16, 17 dan 18 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 16 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
Syamsudin Mairi,SKM kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Samuda 1,SDN Samuda 2,MIN 14 HSS
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Marlina, A. Md.RMIK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19930810 201903 2 016 II. Tiba Di : SDN Samuda 1 Berangkat Dari : SDN Samuda 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 1 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perekam Medik Terampil Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 1 Pada tanggal : 1 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Samuda 2 Berangkat Dari : SDN Samuda 2
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 2 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Samuda 2 Pada tanggal : 2 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Samuda 1,SDN Samuda 2 Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 2
MIN 14 HSS

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : MIN 14 HSS Berangkat Dari : MIN 14 HSS
b. Tanggal berangkat b. 1, 2 dan 3 November 2021 Pada Tanggal : 3 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2 dan 3 November 2021 Kepada Kepala Sekolah MIN 14 HSS Pada tanggal : 3 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah MIN 14 HSS
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 1 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
Syamsudin Mairi,SKM serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Baruh Jaya 1,SDN Baruh Jaya 2,SDN Baruh Jaya 3
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 4, 5 dan 6 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Marlina, A. Md.RMIK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19930810 201903 2 016 II. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 1 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 4 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perekam Medik Terampil Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 1 Pada tanggal : 4 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 2 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 2
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 5 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 2 Pada tanggal : 5 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Baruh Jaya 1,SDN Baruh Jaya 2 Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 2
SDN Baruh Jaya 3

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 3 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 3
b. Tanggal berangkat b. 4, 5 dan 6 November 2021 Pada Tanggal : 6 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 4, 5 dan 6 November 2021 Kepada Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 3 Pada tanggal : 6 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 3
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 4, 5 dan 6 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 4 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 1,SDN Tambangan 3,SDN Tambangan 2
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 9, 10 dan 11 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Marlina, A. Md.RMIK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19930810 201903 2 016 II. Tiba Di : SDN Tambangan 1 Berangkat Dari : SDN Tambangan 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perekam Medik Terampil Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 1 Pada tanggal : 9 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Tambangan 3 Berangkat Dari : SDN Tambangan 3
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 3 Pada tanggal : 10 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 1,SDN Tambangan 3 Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 3
SDN Tambangan 2

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : SDN Tambangan 2 Berangkat Dari : SDN Tambangan 2
b. Tanggal berangkat b. 9, 10 dan 11 November 2021 Pada Tanggal : 11 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 9, 10 dan 11 November 2021 Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 2 Pada tanggal : 11 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 9, 10 dan 11 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 9 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 4
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 15 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Marlina, A. Md.RMIK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19930810 201903 2 016 II. Tiba Di : SDN Tambangan 4 Berangkat Dari : SDN Tambangan 4
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 15 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perekam Medik Terampil Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 4 Pada tanggal : 15 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 4

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 4

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.

b. Tanggal berangkat b. 15 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 15 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 15 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 2,SDN Tambangan 3,MIN 14 HSS
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 16, 17 dan 18 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Marlina, A. Md.RMIK NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIP. 19930810 201903 2 016 II. Tiba Di : SDN Tambangan 2 Berangkat Dari : SDN Tambangan 2
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Pengatur / IIc Pada Tanggal : 16 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Perekam Medik Terampil Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2 Pada tanggal : 16 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Tambangan 3 Berangkat Dari : SDN Tambangan 3
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 17 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 3 Pada tanggal : 17 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 2,SDN Tambangan 3 Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 3
MIN 14 HSS

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : MIN 14 HSS Berangkat Dari : MIN 14 HSS
b. Tanggal berangkat b. 16, 17 dan 18 November 2021 Pada Tanggal : 18 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 16, 17 dan 18 November 2021 Kepada Kepala Sekolah MIN 14 HSS Pada tanggal : 18 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah MIN 14 HSS
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 16, 17 dan 18 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 16 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
Syamsudin Mairi,SKM kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Samuda 1,SDN Samuda 2,MIN 14 HSS
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rafi'i NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 16008102 II. Tiba Di : SDN Samuda 1 Berangkat Dari : SDN Samuda 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Kontrak Pada Tanggal : 1 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Sopir Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 1 Pada tanggal : 1 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Samuda 2 Berangkat Dari : SDN Samuda 2
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 2 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Samuda 2 Pada tanggal : 2 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Samuda 1,SDN Samuda 2 Kepada : Kepala Sekolah SDN Samuda 2
MIN 14 HSS

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : MIN 14 HSS Berangkat Dari : MIN 14 HSS
b. Tanggal berangkat b. 1, 2 dan 3 November 2021 Pada Tanggal : 3 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 1, 2 dan 3 November 2021 Kepada Kepala Sekolah MIN 14 HSS Pada tanggal : 3 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah MIN 14 HSS
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 1, 2 dan 3 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 1 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
Syamsudin Mairi,SKM serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Baruh Jaya 1,SDN Baruh Jaya 2,SDN Baruh Jaya 3
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 4, 5 dan 6 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rafi'i NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 16008102 II. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 1 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Kontrak Pada Tanggal : 4 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Sopir Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 1 Pada tanggal : 4 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 2 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 2
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 5 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 2 Pada tanggal : 5 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Baruh Jaya 1,SDN Baruh Jaya 2 Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 2
SDN Baruh Jaya 3

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : SDN Baruh Jaya 3 Berangkat Dari : SDN Baruh Jaya 3
b. Tanggal berangkat b. 4, 5 dan 6 November 2021 Pada Tanggal : 6 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 4, 5 dan 6 November 2021 Kepada Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 3 Pada tanggal : 6 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah SDN Baruh Jaya 3
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 4, 5 dan 6 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 4 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 1,SDN Tambangan 3,SDN Tambangan 2
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 9, 10 dan 11 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rafi'i NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 16008102 II. Tiba Di : SDN Tambangan 1 Berangkat Dari : SDN Tambangan 1
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Kontrak Pada Tanggal : 9 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Sopir Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 1 Pada tanggal : 9 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 1

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Tambangan 3 Berangkat Dari : SDN Tambangan 3
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 3 Pada tanggal : 10 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 1,SDN Tambangan 3 Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 3
SDN Tambangan 2

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : SDN Tambangan 2 Berangkat Dari : SDN Tambangan 2
b. Tanggal berangkat b. 9, 10 dan 11 November 2021 Pada Tanggal : 11 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 9, 10 dan 11 November 2021 Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 2 Pada tanggal : 11 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 9, 10 dan 11 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 9 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal
Syamsudin Mairi,SKM berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian
NIP 19760511 200312 1 008 akibat kesalahan & kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 4
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 15 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rafi'i NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 16008102 II. Tiba Di : SDN Tambangan 4 Berangkat Dari : SDN Tambangan 4
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Kontrak Pada Tanggal : 15 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Sopir Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 4 Pada tanggal : 15 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 4

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 4

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari IV.

b. Tanggal berangkat b. 15 November 2021
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2021

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 15 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 15 November 2021

Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Syamsudin Mairi,SKM Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
NIP 19760511 200312 1 008 kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Baruh Jaya
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA Ke : SDN Tambangan 2,SDN Tambangan 3,MIN 14 HSS
Alamat : Jalan Tambangan RT.12 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254 Pada Tanggal : 16, 17 dan 18 November 2021
Email:puskesmas.baruh jaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Baruh Jaya
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baruh Jaya Mariam
2. Nama Pegawai yang diperintah Rafi'i NIP 19671105 198901 2 003
NIP NIK. 16008102 II. Tiba Di : SDN Tambangan 2 Berangkat Dari : SDN Tambangan 2
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Kontrak Pada Tanggal : 16 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
b. Jabatan b. Sopir Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2 Pada tanggal : 16 November 2021
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 2

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi di Sekolah/BIAS Dt & Td III. Tiba Di : SDN Tambangan 3 Berangkat Dari : SDN Tambangan 3
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum Pada Tanggal : 17 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baruh Jaya Kepada Kepala Sekolah SDN Tambangan 3 Pada tanggal : 17 November 2021
b. Tempat tujuan b. SDN Tambangan 2,SDN Tambangan 3 Kepada : Kepala Sekolah SDN Tambangan 3
MIN 14 HSS

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari IV. Tiba Di : MIN 14 HSS Berangkat Dari : MIN 14 HSS
b. Tanggal berangkat b. 16, 17 dan 18 November 2021 Pada Tanggal : 18 November 2021 Ke : Puskesma Baruh Jaya
c. Tanggal harus kembali c. 16, 17 dan 18 November 2021 Kepada Kepala Sekolah MIN 14 HSS Pada tanggal : 18 November 2021
Kepada : Kepala Sekolah MIN 14 HSS
8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba kembali di : Puskesmas Baruh Jaya

a. Instansi a. Pada Tanggal : 16, 17 dan 18 November 2021
b. Mata anggaran b. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan Di : Tambangan Puskesmas Baruh Jaya
Pada Tanggal : 16 November 2021
Syamsudin Mairi,SKM
Kepala Puskesmas Baruh Jaya NIP 19760511 200312 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
Syamsudin Mairi,SKM kealpaannya.
NIP 19760511 200312 1 008