No Surat Tugas Desa Tanggal Keperluan Nama NIP Pangkat Jabatan Tingkat Perjalanan Dinas

090 / / SPT /PKM-TJ/ 2022 Tirta Jaya 8/1/2022 Pemantauan Jentik Berkala Rusdianor,A.Md.Kep NIP.19690609 199002 1 001 Penata Tk.I / III D Perawat Penyelia E

Bajuin 8/2/2022 Lilik Susanti PTT Daerah Staff F

Sulistiyono PTT Daerah Staff F

#Data!F2&" / "&Data!G2 PNS

#Data!F2 PTT

Kepala Data!C3
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jl. Keramat RT. 03, Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin, Kab. Tanah Laut

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / SPT /PKM-TJ/ 2022

Dasar : 1. DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut Tahun Anggaran 2022

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN
Rusdianor,A.Md.Kep
1 Penata Tk.I / III D / Perawat Penyelia
NIP.19690609 199002 1 001
Lilik Susanti
2 PTT Daerah /Staff
0
Sulistiyono
3 PTT Daerah / Staff
0

Maksud Surat Perintah Tugas :

1 Keperluan : Pemantauan Jentik Berkala

2 Tempat Tujuan : Desa Tirta Jaya dan Desa Bajuin

3 Berlaku Mulai Tanggal : 01 dan 02 August 2022
4 Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya SPT :
a. Nomor Rekening : 1.02.02.2.02.20.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
c. Program :
5 kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
d. Kegiatan :
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota

e. Sub Kegiatan : Pengelolaan Surveilans Kesehatan

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang
memberi tugas.

Tirta jaya, 01 August 2022

Kepala UPT. Puskesmas Tirta Jaya
Kecamatan Bajuin

Rita Hidayati, SST

Penata Tk.I / III.D
NIP. 19740516 200501 2 011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jl. Keramat RT. 03, Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin, Kab. Tanah Laut

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / SPPD / PKM-TJ / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Tirta Jaya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Rusdianor,A.Md.Kep / NIP.19690609 199002 1 001

3. a. Pangkat / Gol. Ruang a. Penata Tk.I / III D

b. Jabatan b. Perawat Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. E
4. Maksud perjalanan dinas Pemantauan Jentik Berkala

5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tirta Jaya

b. Tempat tujuan b. Desa Tirta Jaya dan Desa Bajuin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 hari

b. Tanggal berangkat b. 01 dan 02 August 2022
c. Tanggal harus kembali c. 01 dan 02 August 2022
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.20.5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Tirta Jaya

Pada Tanggal : 01 August 2022

Kepala UPT. Puskesmas Tirta Jaya

Kecamatan Bajuin

Rita Hidayati, SST

Penata Tk.I / III.D
NIP. 19740516 200501 2 011
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Tirta Jaya Berangkat dari : Desa Tirta Jaya

Pada Tanggal : 01 August 2022 Ke : Puskesmas Tirta Jaya
Pada Tanggal : 01 August 2022
Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Kepala Desa

II. Tiba di : Desa Bajuin Berangkat dari : Desa Bajuin

Pada Tanggal : 02 August 2022 Ke : Puskesmas Tirta Jaya
Pada Tanggal : 02 August 2022
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Kepala Desa
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jl. Keramat RT. 03, Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin, Kab. Tanah Laut

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / SPPD / PKM-TJ / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Tirta Jaya

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Lilik Susanti

3. a. Pangkat / Gol. Ruang a. PTT Daerah

b. Jabatan b. Staff
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. F
4. Maksud perjalanan dinas Pemantauan Jentik Berkala

5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tirta Jaya

b. Tempat tujuan b. Desa Tirta Jaya dan Desa Bajuin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 hari

b. Tanggal berangkat b. 01 dan 02 August 2022
c. Tanggal harus kembali c. 01 dan 02 August 2022
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.20.5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Tirta Jaya

Pada Tanggal : 01 August 2022

Kepala UPT. Puskesmas Tirta Jaya

Kecamatan Bajuin

Rita Hidayati, SST

Penata Tk.I / IIId
NIP. 19740516 200501 2 011
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Tirta Jaya Berangkat dari : Desa Tirta Jaya

Pada Tanggal : 01 August 2022 Ke : Puskesmas Tirta Jaya
Pada Tanggal : 01 August 2022
Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Kepala Desa

II. Tiba di : Desa Bajuin Berangkat dari : Desa Bajuin

Pada Tanggal : 02 August 2022 Ke : Puskesmas Tirta Jaya
Pada Tanggal : 02 August 2022
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Kepala Desa
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jl. Keramat RT. 03, Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin, Kab. Tanah Laut

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / SPPD / PKM-TJ / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sulistiyono

3. a. Pangkat / Gol. Ruang a. PTT Daerah

b. Jabatan b. Staff
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. F
4. Maksud perjalanan dinas Pemantauan Jentik Berkala

5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tirta Jaya

b. Tempat tujuan b. Desa Tirta Jaya dan Desa Bajuin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 hari

b. Tanggal berangkat b. 01 dan 02 August 2022
c. Tanggal harus kembali c. 01 dan 02 August 2022
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
b. Mata anggaran 1.02.02.2.02.20.5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Tirta Jaya

Pada Tanggal : 01 August 2022

Kepala UPT. Puskesmas Tirta Jaya

Kecamatan Bajuin

Rita Hidayati, SST

Penata Tk.I / IIId
NIP. 19740516 200501 2 011
PENGESAHAN

I. Tiba di : Desa Tirta Jaya Berangkat dari : Desa Tirta Jaya

Pada Tanggal : 01 August 2022 Ke : Puskesmas Tirta Jaya
Pada Tanggal : 01 August 2022
Mengetahui Mengetahui
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

II. Tiba di : Desa Bajuin Berangkat dari : Desa Bajuin

Pada Tanggal : 02 August 2022 Ke : Puskesmas Tirta Jaya
Pada Tanggal : 02 August 2022
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Sekolah Kepala Sekolah