dr.

Juni Hainarida
NIP.19670615 200212 2 005 Lembar ke :
Penata Tk I/ III-d Kode No :
Ka.Puskesmas Sei Suka Nomor :

Nama Suryatika,Am.Keb
NIP 19900909 201001 2 002
Pangkat /Gol Pengatur/II-d
Jabatan Staf Puskesmas
Tempat Berangkat Puskesmas Sei Suka
Daerah yang dituju RM.Mangga Jl.Lintas Sumatra Simpang K.Kopi
Maksud Perjalanan Mengikuti Bimbingan Tehnis penata usahaan persediaan
milik daerah
Alamat Sei Suka

Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari

Tanggal Berangkat 22 November 2017
Tanggal Kembali 22 November 2017
Angkutan yg digunakan Kendaraan Roda Dua

Pengikut 1 Pengikut 2
Nama
NIP/NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan

Tanggal di keluar 22 November 2017

Nama Kepala Tujuan

NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

Pada Tanggal 22 November 2017

Pejabat yang ditemui

Jabatan

Kegiatan

Masalah

Saran-saran
 Abdul Fuad Helmi, SKM, M.Kes dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes
Nurhabibah Siregar 19700930 199403 1 007 19700129 200212 2 003
19871020 201001 2 016 Penata TK. I/ III.d Pembina TK.I/ IV.b
Penata / III-a Kasi Promosi dan Pemberdayaan MaKepala Dinas Kesehatan
Pengelola BOK
NIP.19871020 201001 2 016 Muhammad Faisal, S.Kep Irma Mahrani, SKM
19790706 200502 1 002 19791127 200502 2 00
Penata/ III.c Penata Muda TK.I/ III.b
Kabid Yankes Kasubbag. Keuangan

Henny Handayani, SKM Nuryanti, SE

19720714 199303 2 002 19820227 201101 2 00
Penata Tk.I / III.d Penata Muda TK.I/ III.b
Kasi.Yankes.Tradisional Bendahara

Amat Sogol Widi Astuti, Am.Keb

19740422 199603 1 003 19800924 200804 2 001
Pengikut 3 Penata TK.I/ III.d Penata TK.I/ III.d
Kasi P2P Penyakit MenulKasi P2P Penyakit Menular
dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes
19700129 200212 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Tuti Santriani, SKM Nurlaili, SKM

19730502 199393 2 0 19750811 200701 2 002
Penata TK I/III-d Penata Muda / III-a
Kasi.Yankes Primer Staf Yankes

Songgy Meiner Siaha Heriani Susita

19860530 201001 1 0 19800106 200202 2 003
Pengatur TK.I/II.d Pengatur TK.I/II.d
Staf Keuangan Staf Keuangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /445/SPT/PKM-SS/II/ 2021
MEMERINTAHKAN

Kepada :1 Nama : Ernawaty Nadeak, SKM

NIP : 19870427 201101 2 020
Pangkat : Penata Tk-I/III-d
Jabatan : Petugas PTM

2 Nama : Jayartina, SST

NIP : 19780414 201001 2 011
Pangkat : Penata muda Tk-I/III-b
Jabatan : Petugas UKS

Maksud Perjalanan Dinas

: Pemantauan KTR (Kawasan Tanpa Rokok) di Sekolah

Tujuan : SMA Negeri I Sei Suka

Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari

Tanggal Berangkat : 25 Februari 2021
Tanggal Kembali : 25 Februari 2021

Demikian Surat Perintah ini diperbuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Sei Suka

Pada Tanggal : 25 Februari 2021

Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Rahmawani Akmal

NIP. 19830922 201010 2 030
Catatan
Untuk SPJ pengganti Transport yg di lengkapi
1. SPT
2.LPD di tanda tangani tempat yang d kunjungi
3.Rincian pengganti Transpotr
4.Kwitansi

Untuk SPJ SPPD ke Dinkes yg di lengkapi

1.SPT
2.SPPD
3.LPD
4.Rincian SPPD
5.Kwitansi

Untuk kode rek di kwitansi sesuaikan dgn kode rekening di POA

karena kode rek pengganti transport dgn kode rek perjlanan

berbeda
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756
 

Lembar
Kode No. : 090
Nomor : /090/SPD/PKM-SS/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Nama Kepala Puskesmas dr. Juni Hainarida, M.Kes

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Ernawaty Nadeak, SKM

19870427 201101 2 020

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk-I/III-d

b. Jabatan/Instansi b. Petugas PTM

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan KTR (Kawasan Tanpa Rokok) di Sekolah

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sei Suka

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara

7 a. Lama Perjalan Dinas a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Februari 2021

c. Tanggal Harus kembali c. 25 Februari 2021

8 Pengikut : Nama NIP Keterangan

9 Pebebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain

Sei Suka 25 Februari 2021

Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Juni Hainarida, M.Kes

NIP.19670615 200212 2 005
 Berangkat dari : Puskesmas Sei Suka
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 25 Februari 2021
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara

Diketahui Oleh
Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Juni Hainarida, M.Kes

NIP.19670615 200212 2 005

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara
Pada Tanggal : 25 Februari 2021 Ke : Puskesmas Sei Suka
Kepala : Pada Tanggal : 25 Februari 2021
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
VI. Tiba di : Puskesmas Sei Suka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 25 Februari 2021
Diketahui oleh :
Ka.Puskesmas Sei Suka Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Juni Hainarida, M.Kes dr. Juni Hainarida, M.Kes

NIP.19670615 200212 2 005 NIP.19670615 200212 2 005

VII.CATATAN LAIN-LAIN :
VIIIPERHATIAN

PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Nama : Ernawaty Nadeak, SKM

2 Pangkat/Golongan
3 Jabatan
4 Daerah yang dikunjungi
5 Waktu kunjungan
6 Pejabat yang ditemui
: Penata Tk-I/III-d
: Petugas PTM
: SMA Negeri I Sei Suka
: 25 Februari 2021
: Kepala Sekolah SMA Negeri I Sei Suka

Drs. Ridwan Alias Nazri Rafik

NIP. 19651102 199512 1 001
7 Masalah yang dibahas/temuan yang di peroleh :

8 Saran-saran tindak lanjut yang diusulkan :

Diketahui oleh Lima Puluh, 21 Oktober 2011

Ka.Puskesmas Sei Suka Yang Melakukan Perjalanan Dinas

dr. Rahmawani Akmal Ernawaty Nadeak, SKM

NIP. 19830922 201010 2 030 NIP 19870427 201101 2 020
 Rincian Pembayaran Biaya Pengganti Transport

Tempat Tujuan : Desa Kuala Indah

Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan Kelompok/massal tentang program kesehatan (IMD, ASI Eksklusif, MP-ASI, PHBS, Malaria, DBD, TB, PTM, dll)

Satuan Biaya Uang Harian Semua

Tingkat Satuan Biaya
Lama Perjalanan Jumlah
No Nama/Nip Pangk/Gol. Jabatan Transportasi Tanda Tangan
Dinas Diterima
Vol Sat Harga @ Jumlah (PP)
1 2 3 4 5 6 7 8 6*8 = (9) 10 9+10=(11) 12
1
1 Nurmala Sari, AMK 1 hari

Penata muda/III-a Petugas UKK 1 hari 50,000 50,000 Rp 50,000

19820527 201101 2 012 (06 April 2019)

2
2 Tetty Rita Juniar, Am.Keb 1 hari
Petugas Ispa
Penata Tk I/III-d
Diare
1 hari 50,000 50,000 Rp 50,000
19720621 199203 2 020 (06 April 2019)

100,000 - Rp 100,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Yang membayarkan
Pengelola BOK

Ernawaty Nadeak, SKM

NIP. 19870427 201101 2 020
mbayaran Biaya Pengganti Transport

No SPD 00
Tempat Tujuan 0
Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan
Kesehatan
Bayi Satuan Biaya Uang Harian Semua Satuan Biaya Tanda Tangan
Lama Perjalanan Tingkat Jumlah
No Nama/Nip Pangk/Gol. Jabatan
(SDIDTK, Transportasi
Dinas Vol Sat Harga @ Jumlah Diterima 12
Vit A 4& (PP)
1 2 3 5 6 7 8 6*8 = (9) 10 9+10=(11) 1.
1 Atfiyanni Banahar Imunisasi
Kapustu Kuala 3 hari
Pengatur Tk I/ II-d Dasar 3 hari 50,000 150,000 - Rp 150,000
19750814 200701 2 003 Tanjung 11,13,15Maret 2017 2.
2 0 Lengkap 1 hari
0 0 1 hari 370,000 370,000 300,000 Rp 670,000
0 11,13,15Maret 2017 3.
 3.
3 0 1 hari
0 0 1 hari 370,000 370,000 300,000 Rp 670,000
0 11,13,15Maret 2017
890,000 600,000 Rp 1,490,000

Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah

Yang membayarkan
Bendahara

Nuryanti,SE
NIP.19820227 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
TANDA TERIMA UANG

Nomor :
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02 . 01 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 01 . 01 DINAS KESEHATAN

Sudah diterima dari Pengelola BOK Puskesmas Sei Suka Kab.Batu Batu Bara, uang sejumlah : Rp 100,000

Terbilang Seratus ribu rupiah

Yaitu untuk pembayaran :
Program : 41 Program Dana Alokasi khusus (DAK) Bidang Bantuan Operasional Kesehatan

Kegiatan : 21 BOK Puskesmas Sei Suka

Kode rekening : 5.2.2.26.01 Belanja transportasi

Berguna untuk keperluan : Dibayarkan biaya transport petugas puskesmas dalam rangka Penyuluhan kelompok/massal
tentang program kesehatan (IMD, ASI Eksklusif, MP-ASI, PHBS, Malaria, DBD, TB, PTM,
dll) di Wilayah Kerja Puskesmas Sei Suka, pada Tanggal 06 April 2019

Yang Berhak Menerima Pembayaran

Nama : Nurmala Sari, AMK, dkk
Alamat : Sei Suka

Dibayarkan Oleh :
Ka.Puskesmas Sei Suka Pengelola BOK

dr. Juni Hainarida, M.Kes Ernawaty Nadeak, SKM

NIP.19670615 200212 2 005 NIP 19870427 201101 2 020
 PUSKESMAS SEI SUKA
PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
KEGIATAN PENGAMBILAN VAKSIN RUTIN

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tujuan : Dinas Kesehatan
NO SPPD : 090/3514/SPD/2018
TGL Pergi : 01 Agustus 2018
TGL Kembali : 01 Agustus 2018

Lama Perjalanan Biaya Biaya

No Nama/Nip Pangk/Gol. Jumlah Diterima Tanda Terima
Dinas Transportasi Penginapan

1.
1 Sri Rani Putri, AMKeb
Penata muda/III-a 1 hari 100,000 Rp - Rp 100,000
19890926 201101 2 010

Rp 100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah

Yang membayarkan
Pengelola BOK

Ernawaty Nadeak
NIP. 19870427 201101 2 020
 Rincian Pembayaran Biaya Pengganti Transport

No SPD 0
Tempat Tujuan
Maksud Perjalanan Dinas
Satuan Biaya
Lama Perjalanan
No Nama/Nip Pangk/Gol. Transportasi Jumlah Diterima Tanda Tangan
Dinas
(PP)
1 2 3 5 10 9+10=(11) 12
1 Suryatika,Am.Keb 1 hari 1.
0 300,000 #VALUE!
0 10 Oktober 2016
2 0 1 hari 2.
0 300,000 #VALUE!
0 10 Oktober 2016
3 0 1 hari 3.
0 300,000 #VALUE!
0 10 Oktober 2016
900,000 #VALUE!

Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah

Yang membayarkan
Bendahara

Nuryanti,SE
NIP.19820227 201101 2 008
 PUSKESMAS SEI SUKA
PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG BANTUAN OPERASIONAL KESEHA
KEGIATAN KONSULTASI LAPORAN SURVEILANS

RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tujuan : Dinas Kesehatan
NO SPPD : 090/3514/SPD/2018
TGL Pergi : 01 Agustus 2018
TGL Kembali : 01 Agustus 2018

Lama Perjalanan Biaya Biaya

No Nama/Nip Pangk/Gol.
Dinas Transportasi Penginapan

1 Suheria Sapitri, AMK

Penata muda Tk I/III-b 1 hari 100,000 Rp -
19890512 201101 2 010

Terbilang : Seratus ribu rupiah

Rincian Pembayaran Biaya Pengganti Transport

No SPD 0
Tempat Tujuan
Maksud Perjalanan Dinas
Satuan Biaya
Lama Perjalanan
No Nama/Nip Pangk/Gol. Transportasi
Dinas
(PP)
1 2 3 5 10
1 Suryatika,Am.Keb 1 hari
0 300,000
0 10 Oktober 2016
2 0 1 hari
0 300,000
0 10 Oktober 2016
3 0 1 hari
0 300,000
0 10 Oktober 2016
900,000

Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah

 AN OPERASIONAL KESEHATAN
URVEILANS

Jumlah Diterima Tanda Terima

1.
Rp 100,000

Rp 100,000

Yang membayarkan
Pengelola BOK

Ernawaty Nadeak
NIP. 19870427 201101 2 020

Transport

Jumlah Diterima Tanda Tangan

9+10=(11) 12
1.
#VALUE!

2.
#VALUE!

3.
#VALUE!

#VALUE!

Yang membayarkan
Bendahara
Nuryanti,SE
NIP.19820227 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
TANDA TERIMA UANG

Nomor :
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02 . 01 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 01 . 01 DINAS KESEHATAN

Sudah diterima dari bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Batu Batu Bara, uang sejumlah :

Terbilang 0
Yaitu untuk pembayaran :
Program : 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

Kegiatan : 18
Rapat - Rapat Koordinasi dan Konsultasi ke dalam dan Luar Daerah

Kode rekening : 5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah

Berguna untuk keperluan : Dibayarkan SPD A.n Tuti Santriani, SKM dkk dalam rangka Konsultasi Tupoksi pada
Bidang Yankes ke Propinsi Sumatera Utara pada tanggal 27 Februari 2017

Yang Berhak Menerima Pembayaran

Nama : Suryatika,Am.Keb
Alamat : Sei Suka

Dibayarkan Oleh :
Ka.Puskesmas Sei Suka Pengelola BOK

dr.Juni Hainarida Nurhabibah Siregar

NIP.19670615 200212 2 005 NIP.19871020 201001 2 016
ATU BARA
G

Rp 100,000

m dan Luar Daerah

rangka Konsultasi Tupoksi pada

7 Februari 2017

Dibayarkan Oleh :
Pengelola BOK

Nurhabibah Siregar
19871020 201001 2 016