PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA
Jalan Bandara Rembele, Kampung Pante Raya, Kode Pos 24591
http://puskesmaspanteraya.benermeriahkab.go.id, Email.puskesmaspanteraya806@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /SPT/2022

Tela'ahan Staf nomor 441.7/176/PKM.Pr/2022 Tentang

Dasar :
Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

Pemberi Tugas : Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA

MEMERINTAHKAN

Kepada 1. Nama : drg. Nura Hasanah

Pangkat/ Gol : Penata, III/c
NIP : 19880712 201705 2 007
Jabatan : Dokter Gigi

Untuk : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Lansia

Ke : Desa Bener Ayu
Hari/ Tanggal : Selasa/ 10 Mei 2022
Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Redelong, 10 Mei 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas
DTP Pante Raya

IWAN YUNI BINA, SKM

Penata Muda, III/a
NIP. 19800621 201001 1 055
IWAN YUNI BINA, SKM
Penata Muda, III/a
NIP. 19800621 201001 1 055
19900306 201705 2 006

19880712 201705 2 007

19880216 201809 2 001

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /SPT/2022

Tela'ahan Staf nomor 441.1/ /2021

Dasar : Tentang Kegiatan Survailans Gizi dan
Penanganan Balita Dengan Ganguan Gizi

KEPALA DINAS
Pemberi Tugas :
KESEHATAN
drg. Nura Hasanah

drg. Evita Mutiara Peron

Penata, III/c
19880216 201809 2 001

drg. Indah Ismatul Rahmata

Penata, III/c
19900306 201705 2 007

19880712 201705 2 007

19880216 201809 2 001 Redelon
g , 19
Kepala
Januari
Dinas
Kabupat
2022
Kesehat
en
an
Bener
Meriah
drg. Nura Hasanah
Penata, III/c
19880712 201705 2 007
Dokter Gigi Pembin
a
Utama
196304
Muda,
01
IV/c
198803
0
1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS KESEHATAN
UPT UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA
Jal Jalan Bandara Rembele, Kampung Pante Raya, Kode Pos 24591
htt

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /SPT/2022

Tela'ahan tentang upaya kesehatan gigi dan mulut Tanggal 3 Januari

Dasar :
2022 Nomor surat : 440/018/2022

Pemberi Tugas : KEPALA DINAS KESEHATAN

MEMERINTAHKAN

Kepada 1. Nama : LINDA KARMILA, SST. M. Keb

Pangkat/ Gol : Penata , III/c
NIP : 19791228 200504 2 002
Jabatan : Kasie Kesga dan Gizi

2. Nama : RITA HERAWATI, S.Gz

Pangkat/ Gol : Penata , III/c
NIP : 19770622 200803 2 001
Jabatan : Pengelola Program Gizi

Untuk : LokminPerdana Puskesmas

Ke : Puskesmas Bandar
Hari/ Tanggal : Kamis / 6 Januari 2022
Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Redelong , 6 Januari 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bener Meriah

ABD MUIS, SE, MT

Pembina Utama Muda, IV/c
19630401 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pondok Baru-Simpang Teritit Komplek Perkantoran Pemda Serule Kayu
No. Tlp/Fak 0643-7426037 e-mail: dinkes_benermeriah@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /SPT/2022

Tela'ahan Staf nomor 441.1/ /2021 Tentang Kegiatan Survailans

Dasar :
Gizi dan Penanganan Balita Dengan Ganguan Gizi

Pemberi Tugas : KEPALA DINAS KESEHATAN

MEMERINTAHKAN

Kepada 1. Nama : LINDA KARMILA, SST. M. Keb

Pangkat/ Gol : Penata , III/c
NIP : 19791228 200504 2 002
Jabatan : Kasie Kesga dan Gizi

2. Nama : RITA HERAWATI, S.Gz

Pangkat/ Gol : Penata , III/c
NIP : 19770622 200803 2 001
Jabatan : Pengelola Program Gizi

Untuk : Pemantauan Bayi dengan Gizi Buruk

Ke : RSU Muyang Kute
Hari/ Tanggal : Selasa / 19 Januari 2022
Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Redelong , 19 Januari 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bener Meriah

ABD MUIS, SE, MT

Pembina Utama Muda, IV/c
19630401 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA
Jalan Bandara Rembele, Kampung Pante Raya, Kode Pos 24591
http://puskesmaspanteraya.benermeriahkab.go.id, Email.puskesmaspanteraya806@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah drg. Nura Hasanah

3. a. Pangkat dan Golongan Penata, III/c

b. Jabatan Dokter Gigi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Lansia

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas DTP Pante Raya

b. Tempat tujuan Desa Bener Ayu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat 10 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali 10 Mei 2022

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
b. Mata Anggaran 5.2.1.23.03

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pante Raya

Pada tanggal : 10 Mei 2022
Plt. Kepala UPTD Puskesmas
DTP Pante Raya

IWAN YUNI BINA, SKM

Penata Muda, III/a
NIP. 19800621 201001 1 055
 SPPD No. : 094/ /2022
Berangkat dari : Pante Raya
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 10 Mei 2022
Ke : Desa Bener Ayu

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LINDA KARMILA, SST, M.Keb

19791228 200504 2 002

I. Tiba di : Desa Bener Ayu Berangkat dari : Desa Bener Ayu

Pada Tanggal : 10 Mei 2022 Ke : UPTD Puskesmas DTP Pante Raya
Kepala : Pada tanggal : 10 Mei 2022
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : Desa Bener Ayu

Pada Tanggal : 10 Mei 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA

IWAN YUNI BINA, SKM

Penata Muda, III/a
NIP. 19800621 201001 1 055
 Nomor Kwitansi : 901/1.02.02.2.02.34/ / 2022 Asli
UPTD Kode Rekening UPTD PUSK : Kedua
Jalan Uraian Jalan Band: Ketiga
No.Rekening nunggu
http://puskesmaspanteraya.benermeriahkab.go.id, no.SIMDA,,,
Email.puskesmaspanteraya806@gmail.com
Kosongkan Keempat
No. Buku Kas : Dulu
Tgl. Buku Kas :
Tahun : 2022

TANDA PENERIMAAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah

Uang Banyaknya : Tiga Ratus Ribu Rupiah,-

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah BOK Kegiatan …...........

YAITU :
Program…................ Bulan ….. Tahun …...........
Paraf
Paraf K.TU Sekretaris
Dinkes Dinkes
Setuju dibayar Atasan Langsung Redelong, 2 Januari 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bener Meriah Yang Menerima

Paraf
Keuangan ABD MUIS, SE, MT Nama :
(P.Basir) Pembina Utama Muda, IV/c Pekerjaan :
NIP. 19630401 198803 1 002 Alamat Terang :

Terbilang Rp 300,000
Barang - barang / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima
Diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal

Redelong, 2 Januari 2022 Lunas Dibayar,

PPTK Kegiatan Bendahara Pengeluaran

LINDA KARMILA, SST.M.Keb MUSMULYADI WOYLA, S.Kep

NIP. 19791228 200504 2 002 NIP. 19780415 200604 1 006
Kwitansi dibuat perbulan atau sesuai
dengan kegiatan (BOK Kab)
No.Rekening : DAFTAR LINTANG : PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH BOK KEGIATAN….... PROGRAM ….......
KEGIATAN BANTUAN OPRASIONAL KESEHATAN (BOK)
31 MEI TAHUN 2021

Jumlah Uang Jumlah

NO NAMA/NIP Jabatan Tujuan Uang Saku Jumlah PPH Infaq No Rekening TANDA TANGAN
Hari Transport diterima
LINDA KARMILA, SST. M. Keb
1 Kasie Kesga & Gizi Puskesmas Bandar 4 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000 Rp 1,000 Rp 99,000 05202030940121 1
19791228 200504 2 002
Tanda Tangan Penerima
2 Harus Ada
2 Pengelola Program Gizi Puskesmas Bandar 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000 Rp 1,000 Rp 99,000 05202035805047
19770622 200803 2 001
AZNA OCTABRINA, Amd.Keb 3
3 Pengelola Data Puskesmas Bandar 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000 Rp 1,000 Rp 99,000 0520203650231
19871005 200904 2013

Terbilang: Tiga Ratus Ribu

JUMLAH Rp 300,000 Rp - Rp 3,000 Rp 297,000
Rupiah,-

Redelong , 2022
PPTK Kepala Dinas Kesehatan Jumlah Sesuai Dengan Bendahara Pengeluaran
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab. Bener Meriah Jumlah Di Kwitansi

LINDA KARMILA, SST.M.Keb ABD MUIS, SE, MT MUSMULYADI WOYLA.S.Kep

NIP. 19791228 200504 2 002 Pembina Utama Muda, IV/c Penata Muda III/a
NIP. 19840227 200604 2 006 19630401 198803 1 002 NIP. 19780415 200604 1 006
Tanda Tangan Penerima
Harus Ada
 RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM / LUAR DAERAH
KEGIATAN ….............................................................
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)
Tanggal perjalanan dinas Uang Harian (Rp) Uang Makan (Rp) Akomodasi (Rp) Transportasi PP (Rp) bukti akomodasi
uang
Maksud perjalanan Jumlah SPPD yang
No Nama jabatan NIP/Pangkat/Gol No Surat Tugas No Kwitansi Jlh Hari Tujuan representasi
dinas diterima (Rp) nama hotel/ no tlp hotel/
(Rp)
berangkat kembali Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah no kmr

1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
 LAMPIRAN 1a

Dokumen Pertanggungjawaban
bukti akomodasi Bukti transportasi
Berangkat Kembali sewa kendaraan (Rp)
alat angkutan yang Kode Nama
Jlh malam harga satuan (Rp) jumlah (Rp) Rute No. Plat harga tiket
dipergunakan tanggal terminal/bandara tanggal terminal/bandara Booking armada/alamat/no nilai sewa (Rp)
tlp/no seat

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM / LUAR DAERAH
KEGIATAN ….............................................................
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)
Tanggal perjalanan dinas Uang Harian (Rp) Uang Makan (Rp) Akomodasi (Rp) Transportasi PP (Rp) bukti akomodasi
uang
Maksud perjalanan Jumlah SPPD yang
No Nama jabatan NIP/Pangkat/Gol No Surat Tugas No Kwitansi Jlh Hari Tujuan representasi
dinas diterima (Rp) nama hotel/ no tlp hotel/
(Rp)
berangkat kembali Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah no kmr

1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
 LAMPIRAN 1a

Dokumen Pertanggungjawaban
bukti akomodasi Bukti transportasi
Berangkat Kembali sewa kendaraan (Rp)
alat angkutan yang Kode Nama
Jlh malam harga satuan (Rp) jumlah (Rp) Rute No. Plat harga tiket
dipergunakan tanggal terminal/bandara tanggal terminal/bandara Booking armada/alamat/no nilai sewa (Rp)
tlp/no seat

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 JUMLAH YANG
NO JUMLAH PAJAK INFAK REKENING NAMA
DITERIMA

LINDA KARMILA,
1 Rp 2,600,000 Rp 130,000 Rp 26,000 052.06.28.650243-3 Rp 2,444,000
SST,M.Keb dkk

CONTOH

TOTAL
KEGIATAN
Pembayaran Biaya Trasport/Uang Saku/Akomodasi
Lokmin Perdana Cluster Puskesmas, Kegiatan
pembinaan cluster , pendampingan vaksin Blang
rakal dan Bandar dan monitoring program gizi ( gizi
buruk)
 REKAPAN KWITANSI BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH KABUPATEN BENER MERIAH
KEGIATAN ….............................................................
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)
CONTOH
NO NO.SPM TANGGAL SPM NAMA PENERIMA JUMLAH UANG NO KWITANSI TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN

901/ Pembayaran Biaya Trasport/Uang Saku/Akomodasi Linsek

1 GAZALI SKM, dkk Rp 400,000 3 Juni 2021
/Kwts/Dinkes/2021 Puskesmas Sp.Teritit

Tangal SPM,,, di dinkes No.Kwitansi,,, di dinkes ( di isi

Tabel No.SPM,,, di dinkes ( Kosongkan dulu)
( Kosongkan dulu) oleh Penjab Program Dinkes,
Sesuai dengan Buku Kwitansi di
Dinkes)

JUMLAH

JUMLAH YANG DI TERIMA = DENGAN

JUMLAH REKAPAN NO.SPT PNS DI 8100000
TAMBAH DENGAN NO .SPT NON PNS
ATAU JUMLAH DI REKAPAN NO 2800000
REKENING 10900000