DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA
Jalan Bandara Rembele, Kampung Pante Raya, Kode Pos 24591
http://puskesmaspanteraya.benermeriahkab.go.id, Email.puskesmaspanteraya806@gmail.com
MEMERINTAHKAN
MUSYWILA, SST
Penata, III/c
NIP. 19771112 200504 2 001
MUSYWILA, SST
Penata, III/c
NIP. 19771112 200504 2 001
19900306 201705 2 006
KEPALA DINAS
Pemberi Tugas :
KESEHATAN
drg. Nura Hasanah
Penata, III/b
19900306 201705 2 006
Dokter Gigi
MEMERINTAHKAN
MEMERINTAHKAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPPD/2022
(S P P D)
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Anak TK
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
b. Mata Anggaran BOK 2022
MUSYWILA, SST
Penata, III/c
NIP. 19771112 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA
Jalan Bandara Rembele, Kampung Pante Raya, Kode Pos 24591
http://puskesmaspanteraya.benermeriahkab.go.id, Email.puskesmaspanteraya806@gmail.com
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPPD/2022
(S P P D)
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Anak TK
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
b. Mata Anggaran
MUSYWILA, SST
Penata, III/c
NIP. 19771112 200504 2 001
SPPD No. : 094/ /2022
Berangkat dari : Pante Raya
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 02 Maret 2022
Ke : TK Pante Raya
I. Tiba di : TK Pante Raya Berangkat dari : UPTD Puskemas DTP Pante Raya
Pada Tanggal : 02 Maret 2022 Ke : TK Pante Raya
Kepala : Pada tanggal : 02 Maret 2022
Kepala :
MUSYWILA, SST
Penata, III/C
NIP. 19771217 200504 2 001
Nomor Kwitansi : 901/1.02.02.2.02.34/ / 2022 Asli
UPTD Kode Rekening UPTD PUSK : Kedua
Jalan Uraian Jalan Band: Ketiga
No.Rekening nunggu
http://puskesmaspanteraya.benermeriahkab.go.id, no.SIMDA,,,
Email.puskesmaspanteraya806@gmail.com
Kosongkan Keempat
No. Buku Kas : Dulu
Tgl. Buku Kas :
Tahun : 2022
TANDA PENERIMAAN
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
Paraf
Keuangan ABD MUIS, SE, MT Nama :
(P.Basir) Pembina Utama Muda, IV/c Pekerjaan :
NIP. 19630401 198803 1 002 Alamat Terang :
Terbilang Rp 300,000
Barang - barang / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima
Diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal
Redelong , 2022
PPTK Kepala Dinas Kesehatan Jumlah Sesuai Dengan Bendahara Pengeluaran
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab. Bener Meriah Jumlah Di Kwitansi
1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
LAMPIRAN 1a
Dokumen Pertanggungjawaban
bukti akomodasi Bukti transportasi
Berangkat Kembali sewa kendaraan (Rp)
alat angkutan yang Kode Nama
Jlh malam harga satuan (Rp) jumlah (Rp) Rute No. Plat harga tiket
dipergunakan tanggal terminal/bandara tanggal terminal/bandara Booking armada/alamat/no nilai sewa (Rp)
tlp/no seat
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM / LUAR DAERAH
KEGIATAN ….............................................................
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)
Tanggal perjalanan dinas Uang Harian (Rp) Uang Makan (Rp) Akomodasi (Rp) Transportasi PP (Rp) bukti akomodasi
uang
Maksud perjalanan Jumlah SPPD yang
No Nama jabatan NIP/Pangkat/Gol No Surat Tugas No Kwitansi Jlh Hari Tujuan representasi
dinas diterima (Rp) nama hotel/ no tlp hotel/
(Rp)
berangkat kembali Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah no kmr
1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
LAMPIRAN 1a
Dokumen Pertanggungjawaban
bukti akomodasi Bukti transportasi
Berangkat Kembali sewa kendaraan (Rp)
alat angkutan yang Kode Nama
Jlh malam harga satuan (Rp) jumlah (Rp) Rute No. Plat harga tiket
dipergunakan tanggal terminal/bandara tanggal terminal/bandara Booking armada/alamat/no nilai sewa (Rp)
tlp/no seat
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH YANG
NO JUMLAH PAJAK INFAK REKENING NAMA
DITERIMA
LINDA KARMILA,
1 Rp 2,600,000 Rp 130,000 Rp 26,000 052.06.28.650243-3 Rp 2,444,000
SST,M.Keb dkk
CONTOH
TOTAL
KEGIATAN
Pembayaran Biaya Trasport/Uang Saku/Akomodasi
Lokmin Perdana Cluster Puskesmas, Kegiatan
pembinaan cluster , pendampingan vaksin Blang
rakal dan Bandar dan monitoring program gizi ( gizi
buruk)
REKAPAN KWITANSI BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH KABUPATEN BENER MERIAH
KEGIATAN ….............................................................
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)
CONTOH
NO NO.SPM TANGGAL SPM NAMA PENERIMA JUMLAH UANG NO KWITANSI TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN
JUMLAH