PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH PEM

DINAS KESEHATAN DASAR SURAT :

1. Undangan
2. Tela'ahan Staf
Jln. Pondok Baru-Simpang Teritit Komplek Perkantoran Pemda Serule Kayu Jln.
3. Nomor Sesuai dengan Program Contoh
No. Tlp/Fak 0643-7426037 e-mail: dinkes_benermeriah@yahoo.com Gizi : 441.1 No. T

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /SPT/2022

Surat undangan Puskesmas Bandar Tanggal 4 Januari 2022 Nomor

Dasar : Dasar
surat : 440/018/2022

Pemberi Tugas : KEPALA DINAS KESEHATAN Pemberi Tugas

MEMERINTAHKAN

Kepada 1. Nama : LINDA KARMILA, SST. M. Keb Kepada

Pangkat/ Gol : Penata , III/c
NIP : 19791228 200504 2 002
Jabatan : Kasie Kesga dan Gizi

2. Nama : RITA HERAWATI, S.Gz

Pangkat/ Gol : Penata , III/c
NIP : 19770622 200803 2 001
Jabatan : Pengelola Program Gizi

Untuk : LokminPerdana Puskesmas Untuk

Ke : Puskesmas Bandar Ke
Hari/ Tanggal : Kamis / 6 Januari 2022 Hari/ Tanggal
Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Demikianlah untuk dilaksanakan

Redelong , 6 Januari 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bener Meriah

ABD MUIS, SE, MT

Pembina Utama Muda, IV/c
19630401 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pondok Baru-Simpang Teritit Komplek Perkantoran Pemda Serule Kayu
Program Contoh
No. Tlp/Fak 0643-7426037 e-mail: dinkes_benermeriah@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /SPT/2022

Tela'ahan Staf nomor 441.1/ /2021 Tentang Kegiatan Survailans Gizi

:
dan Penanganan Balita Dengan Ganguan Gizi

: KEPALA DINAS KESEHATAN

MEMERINTAHKAN

1. Nama : LINDA KARMILA, SST. M. Keb

Pangkat/ Gol : Penata , III/c
NIP : 19791228 200504 2 002
Jabatan : Kasie Kesga dan Gizi

2. Nama : RITA HERAWATI, S.Gz

Pangkat/ Gol : Penata , III/c
NIP : 19770622 200803 2 001
Jabatan : Pengelola Program Gizi

: Pemantauan Bayi dengan Gizi Buruk

: RSU Muyang Kute
: Selasa / 19 Januari 2022
anlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Redelong , 19 Januari 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bener Meriah

ABD MUIS, SE, MT

Pembina Utama Muda, IV/c
19630401 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pondok Baru-Simpang Teritit Komplek Perkantoran Pemda Serule Kayu
No. Telp./Fax. 0643-7426037 e-mail: dinkes_benermeriah@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan Kenderaan Pribadi

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

Tanggal berangkat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari sesuai dengan
tanggal di keluarkan
b. Tanggal Berangkat 19 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 19 Januari 2022

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di: Redelong

Pada tanggal : 19 Januari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BENER MERIAH

ABD MUIS, SE, MT

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630401 198803 1 002
 SPPD No. : 094/ /2022
Berangkat dari : Redelong Tanggal sesuai
(tempat kedudukan) : dengan tanggal di
keluarkan
Pada tanggal : 19 Januari 2022
Ke : RSU Muyang Kute

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LINDA KARMILA, SST, M.Keb

19791228 200504 2 002

I. Tiba di : RSU Muyang Kute Pada tanggal : RSU Muyang Kute

Pada Tanggal : Ke : Redelong
Kepala : Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di :

Pada Tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bener Meriah

ABD MUIS, SE, MT

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630401 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pondok Baru-Simpang Teritit Komplek Perkantoran Pemda Serule Kayu
No. Telp./Fax. 0643-7426037 e-mail: dinkes_benermeriah@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintah LINDA KARMILA, SST. M. Keb

3. a. Pangkat dan Golongan Penata, III/c

b. Jabatan Kasie Kesga dan Gizi Masyarakat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Sosialisasi Buku KIA

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat Redelong

Puskesmas Bandar, Puskesmas Simpang Tiga, Puskesmas Pante Raya
b. Tempat tujuan dan Puskesmas Lampahan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 4 (empat) Hari

b. Tanggal Berangkat 05 Janruari 2022
c. Tanggal harus kembali 08 Januari 2022

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Redelong
Pada tanggal : 04 Januari 2022
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bener Meriah

ABD. MUIS, SE, MT

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630401 198803 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

DINAS KESEHATAN
Jln. Pondok Baru-Simpang Teritit Komplek Perkantoran Pemda Serule Kayu
No. Telp./Fax. 0643-7426037 e-mail: dinkes_benermeriah@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintah RITA HERAWATI, S. Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Penata, III/c

b. Jabatan Pengelola Program Gizi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Sosialisasi Buku KIA

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat Redelong

Puskesmas Bandar, Puskesmas Simpang Tiga, Puskesmas Pante Raya
b. Tempat tujuan dan Puskesmas Lampahan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal Berangkat 05 Janruari 2022
c. Tanggal harus kembali 08 Januari 2022

8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Redelong
Pada tanggal : 04 Januari 2022
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bener Meriah

ABD. MUIS, SE, MT

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630401 198803 1 002
 SPPD No. : 094/ /2022
Berangkat dari : Redelong
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 05 Januari 2022
Ke : UPTD Puskesmas Bandar
Rumah Sakit Munyang Kute Redelong

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LINDA KARMILA, SST. M. Keb

NIP. 19791228 200504 2 002

I. Tiba di : Puskemas Bandar Berangkat dari : Puskemas Bandar

Pada Tanggal : 05 Januari 2022 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Bener Meriah
Kepala Pada tanggal : 05 Januari 2022
TANDA TANGAN DAN TANDA TANGAN DAN
#REF!
STEMPEL KEPALA UPTD STEMPEL KEPALA UPTD
PUSKESMAS
0 BANDAR PUSKESMAS BANDAR
0 0

II. Tiba di : Puskemas Simpang Tiga Berangkat dari : Puskemas Simpang Tiga
Pada Tanggal : 06 Januari 2022 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Bener Meriah
Kepala Pada tanggal : 06 Januari 2022
TANDA TANGAN DAN Kepala
STEMPEL KEPALA UPTD TANDA TANGAN DAN
PUSKESMAS SP. TIGA STEMPEL KEPALA UPTD
PUSKESMAS SP. TIGA

III. Tiba di : Puskemas Pante Raya Berangkat dari : Puskemas Pante Raya
Pada Tanggal : 07 Januari 2022 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Bener Meriah
Kepala Pada tanggal : 07 Januari 2022
TANDA TANGAN DAN
STEMPEL KEPALA UPTD TANDA TANGAN DAN
PUSKESMAS PANTE RAYA STEMPEL KEPALA UPTD
Kepala PUSKESMAS PANTE RAYA

IV. Tiba di : Puskemas Lampahan Berangkat dari : Puskemas Lampahan

Pada Tanggal : 08 Januari 2022 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Bener Meriah
Kepala Pada tanggal : 08 Januari 2022
TANDA TANGAN DAN
STEMPEL KEPALA UPTD TANDA TANGAN DAN
PUSKESMAS LAMPAHAN Kepala STEMPEL KEPALA UPTD
PUSKESMAS LAMPAHAN

V Tiba kembali di : Dinas Kesehatan Kab. Bener Meriah

Pada Tanggal : 08 Januari 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bener Meriah

ABD. MUIS, SE, MT

 Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630401 198803 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Nomor Kwitansi : 901/1.02.02.2.02.34/ / 2022 Asli
Kode Rekening : Kedua
Uraian : Ketiga
Keempat
No. Buku Kas :
Tgl. Buku Kas :
Tahun : 2022

TANDA PENERIMAAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
dua juta dua ratus ribu rupiah
Uang Banyaknya :

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah BOK pendampingan

YAITU :
penderita gangguan jiwa Bulan Januari Tahun 2022

Setuju dibayar Atasan Langsung Redelong, 26 febuari 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bener Meriah Yang Menerima

ABD MUIS, SE, MT Nama : Dr fatimah

Pembina Utama Muda, IV/c Pekerjaan : Penjab Program keswa Buntul
NIP. 19630401 198803 1 002 Alamat Terang : wih tenang uken

Terbilang Rp 2.200.000
Barang - barang / Pekerjaan yang dimaksud telah
diterima Diselenggarakan dengan sempurna pada
tanggal
Redelong, 26 febuari 2022 Lunas Dibayar,
PPTK Kegiatan Bendahara Pengeluaran

LINDA KARMILA, SST.M.Keb MUSMULYADI WOYLA, S.Kep

NIP. 19791228 200504 2 002 NIP. 19780415 200604 1 006
No.Rekening : DAFTAR LINTANG : PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH BOK KEGIATAN SURVAILANS GIZI PROGRAM GIZI
KEGIATAN BANTUAN OPRASIONAL KESEHATAN (BOK)
SEPTEMBER-OKTOBER TAHUN 2022

Jumlah Uang Jumlah

NO NAMA/NIP Jabatan Tujuan Uang Saku Jumlah PPH Infaq No Rekening TANDA TANGAN
Hari Transport diterima
EVA WARNI,S.Gz
1 Penjap Program Gizi Desa 13 Rp - Rp 100,000 Rp 1,300,000 Rp 13,000 Rp 1,287,000 05202400089250 1

WILI DIANA,Amd.Keb 2
2 Staf Gizi Puskesmas Desa 26 Rp - Rp 100,000 Rp 2,600,000 Rp 26,000 Rp 2,574,000 05202036600093

MISRAINI,Amd.Keb 3
3 Staf Gizi Puskesmas Desa 19 Rp - Rp 100,000 Rp 1,900,000 Rp 19,000 Rp 1,881,000

Terbilang: TigaJuta Empat

JUMLAH Rp 5,800,000 Rp - Rp 58,000 Rp 5,742,000
Ratus Ribu Rupiah,-

Redelong , 2022
PPTK Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab. Bener Meriah

LINDA KARMILA, SST.M.Keb ABD MUIS, SE, MT MUSMULYADI WOYLA.S.Kep

NIP. 19791228 200504 2 002 Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19780415 200604 1 006
NIP. 19840227 200604 2 006 19630401 198803 1 002
 RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM / LUAR DAERAH
KEGIATAN Pemantauan Dan Penanganan Balita Dengan Masalah Gizi
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)
Tanggal perjalanan dinas Uang Harian (Rp) Uang Makan (Rp) Akomodasi (Rp) Transportasi PP (Rp)
uang
Jumlah SPPD yang
No Nama jabatan NIP/Pangkat/Gol NO.SPT No.SPPD Jlh Hari Maksud perjalanan dinas Tujuan representasi
diterima (Rp)
(Rp)
berangkat kembali Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
 LAMPIRAN 1a

Dokumen Pertanggungjawaban
bukti akomodasi Bukti transportasi
Berangkat Kembali sewa kendaraan (Rp)
nama hotel/ no tlp hotel/ alat angkutan yang Kode Nama
Jlh malam harga satuan (Rp) jumlah (Rp) Rute No. Plat harga tiket
no kmr dipergunakan tanggal terminal/bandara tanggal terminal/bandara Booking armada/alamat/no nilai sewa (Rp)
tlp/no seat
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 REKAPAN KWITANSI BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH KABUPATEN BENER MERIAH
KEGIATAN PROGRAM GIZI UPTD PUSKESMAS DTP BUNTUL KEMUMU
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)

NO NO.SPM TANGGAL SPM NAMA PENERIMA JUMLAH UANG NO KWITANSI TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN
 8100000
2800000
10900000
 RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
KEGIATAN PROGRAM GIZI SEPTEMBER-OKTOBER 2022 UPTD DTP PUSKESMAS BUNTUL
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)
Tanggal perjalanan dinas Uang Harian (Rp) Uang Makan (Rp) Akomodasi (Rp) Transportasi PP (Rp)
uang
Jumlah SPPD yang
No Nama jabatan NIP/Pangkat/Gol No SPT NO.SPPD Jlh Hari Maksud perjalanan dinas Tujuan representasi
diterima (Rp)
(Rp)
berangkat kembali Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18
03 September 03 September
1 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/6981/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian Desa Wih 2022 2022
094/ 6980/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen Tenang
Gizi Melalui e-PPGBM) Uken 03 September 03 September
2 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6982/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

05 September 05 September
3 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7026/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Ceding
094/7025/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Ayu
Gizi Melalui e-PPGBM) 05 September 05 September
4 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7027/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

06 September 06 September
5 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7097/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian Desa 2022 2022
094/7096/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen Bintang
Gizi Melalui e-PPGBM) Permata 06 September 06 September
6 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7098/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

07 September 07 September
7 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7189/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Bale
094/7188/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Musara
Gizi Melalui e-PPGBM) 07 September 07 September
8 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7190/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

08 September 08 September
9 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7237/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian Desa 2022 2022
094/7236/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen Bintang
Gizi Melalui e-PPGBM) Bener 08 September 08 September
10 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7238/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

10 September 10 September
11 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7331/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Bener
094/7330/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Pepanyi
Gizi Melalui e-PPGBM) 10 September 10 September
12 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7332/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

12 September 12 September
13 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/6223/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
094/7736/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen Desa kepies
Gizi Melalui e-PPGBM) 12 September 12 September
14 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6224/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

13 September 13 September
15 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7440/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Bale
094/7439/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Purnama 13 September 13 September
16 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7441/SPPD/2022 Gizi Melalui e-PPGBM) Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

14 September 14 September
17 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7800/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Buntul
094/7799/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Peteri
Gizi Melalui e-PPGBM) 14 September 14 September
18 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7801/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022
 15 September 15 September
19 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7844/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Burni
094/7843/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Pase
Gizi Melalui e-PPGBM) 15 September 15 September
20 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7845/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

16 September 16 September
21 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7913/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Seni
094/7912/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Antara
Gizi Melalui e-PPGBM) 16 September 16 September
22 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7914/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

19 September 19 September
23 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7977/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Rikit
094/7976/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Musara
Gizi Melalui e-PPGBM) 19 September 19 September
24 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7978/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

21 September 21 September
25 Eva Warni Staf Gizi Puskesmas 094/7372/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa GWT
094/7371/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Uken
Gizi Melalui e-PPGBM) 21 September 21 September
26 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/7374/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

Desa
Konseling PMBA Pada Ibu 06 September 08 September
27 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/7371/SPT/2022 094/7372/SPPD/2022 bintang Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Balita 2022 2022
permata
1
Konseling PMBA Pada Ibu Desa buntul 14 September 14 September
28 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/7799/SPT/2022 094/7800/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Balita peteri 2022 2022

Konseling PMBA Pada Ibu Desa Rikit 19 September 19 September

29 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/7726/SPT/2022 094/7727/SPPD/2022 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Balita Musara 2022 2022

Pemantauan status gizi Bumil Desa ceding 5 September 5 September

30 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/7439/SPT/2022 094/7440/SPPD/2022 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
KEK ayu 2022 2022

Desa
Pemantauan status gizi Bumil 9 September 9 September
31 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/7506/SPT/2022 094/7507/SPPD/2022 1 Bintang Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
KEK 2022 2022
permata

Desa
Pemantauan status gizi Bumil 8 September 8 September
32 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/7513/SPT/2022 094/7614/SPPD/2022 1 bintang Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
KEK 2022 2022
Bener
Rp - Rp - Rp - ### Rp 3,200,000
Jumlah

03 Oktober 03 Oktober
1 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 0 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian Desa Wih 2022 2022
094/ 5660/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen Tenang
Gizi Melalui e-PPGBM) Uken 03 Oktober 03 Oktober
2 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/5662/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

04 Oktober 04 Oktober
3 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/5915/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Ceding
094/5914/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Ayu
Gizi Melalui e-PPGBM) 04 Oktober 04 Oktober
4 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/35916/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

05 Oktober 05 Oktober
5 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6019/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian Desa 2022 2022
094/6018/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen Bintang
Gizi Melalui e-PPGBM) Permata 05 Oktober 05 Oktober
6 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6020/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

06 Oktober 06 Oktober
7 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6055/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Bale
094/6054/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Musara
Gizi Melalui e-PPGBM)
 Pengukuran dan Penilaian
Desa Bale
094/6054/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Musara
Gizi Melalui e-PPGBM) 06 Oktober 06 Oktober
8 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6056/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

10 Oktober 10 Oktober
9 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6116/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian Desa 2022 2022
094/6115/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen Bintang
Gizi Melalui e-PPGBM) Bener 10 Oktober 10 Oktober
10 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6117/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

11 Oktober 11 Oktober
11 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6163/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Bener
094/6162/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Pepanyi
Gizi Melalui e-PPGBM) 11 Oktober 11 Oktober
12 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6164/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

12 Oktober 12 Oktober
13 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6223/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
094/6222/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen Desa kepies
Gizi Melalui e-PPGBM) 12 Oktober 12 Oktober
14 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6224/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

13 Oktober 13 Oktober
15 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6258/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Bale
094/6257/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Purnama 13 Oktober 13 Oktober
16 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6259/SPPD/2022 Gizi Melalui e-PPGBM) Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

15 Oktober 15 Oktober
17 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6293/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Buntul
094/6292/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Peteri
Gizi Melalui e-PPGBM) 15 Oktober 15 Oktober
18 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6294/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

17 Oktober 17 Oktober
19 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6339/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Burni
094/6338/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Pase
Gizi Melalui e-PPGBM) 17 Oktober 17 Oktober
20 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6340/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

21 Oktober 21 Oktober
21 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6409/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Seni
094/6408/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Antara
Gizi Melalui e-PPGBM) 21 Oktober 21 Oktober
22 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6410/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

22 Oktober 22 Oktober
23 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6468/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa Rikit
094/6467/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Musara
Gizi Melalui e-PPGBM) 22 Oktober 22 Oktober
24 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6469/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022

19 Oktober 19 Oktober
25 Wili Diana Staf Gizi Puskesmas 094/6541/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Pengukuran dan Penilaian 2022 2022
Desa GWT
094/6540/SPT/2022 1 Status Gizi Balita (Surveilen
Uken
Gizi Melalui e-PPGBM) 19 Oktober 19 Oktober
26 Misraini Staf Gizi Puskesmas 094/6542/SPPD/2022 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
2022 2022
Rp - Rp - Rp - ### Rp 2,600,000
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu Buntul Kemumu, 23 Oktober 2022
Pemegang Program Gizi
 NURALA, Amd.Keb SITI ARNIATI,S.Tr.Gz
Penata TK I / III D
NIP. 19690305199003 2 006
 LAMPIRAN 1a

Dokumen Pertanggungjawaban
bukti akomodasi Bukti transportasi
Berangkat Kembali sewa kendaraan (Rp)
nama hotel/ no tlp hotel/ alat angkutan yang Kode Nama
Jlh malam harga satuan (Rp) jumlah (Rp) Rute No. Plat harga tiket
no kmr dipergunakan tanggal terminal/bandara tanggal terminal/bandara Booking armada/alamat/no nilai sewa (Rp)
tlp/no seat

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 SUMBER DANA
KEGIATAN PROGRAM GIZI SEPTEMBER-OKTOBER 2022 UPTD DTP PUSKESMAS BUNTUL
KABUPATEN BENER MERIAH
SUMBER DANA : BOK (KABUPATEN/ PUSKESMAS - UKM ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)

JUMLAH YANG
NO JUMLAH PAJAK INFAK REKENING
DITERIMA

1 Rp 1,300,000 Rp - Rp 13,000 05202400089250 Rp 1,287,000

2 Rp 2,600,000 Rp - Rp 26,000 05202036600093 Rp 2,574,000

3 Rp 1,900,000 Rp - Rp 19,000 05202200002742 Rp 1,881,000

TOTAL Rp 5,800,000 Rp - Rp 58,000 Rp 5,742,000

DANA
OBER 2022 UPTD DTP PUSKESMAS BUNTUL
NER MERIAH
ESENSIAL/ PUSKESMAS - COVID)

NAMA KEGIATAN

Pengukuran dan Penilaian Status Gizi Balita

EVA WARNI,S.Gz
(Surveilen Gizi Melalui e-PPGBM),

Pengukuran dan Penilaian Status Gizi Balita

WILI DIANA,Amd.Keb
(Surveilen Gizi Melalui e-PPGBM),

Pengukuran dan Penilaian Status Gizi Balita

MISRAINI,Amd.Keb (Surveilen Gizi Melalui e-PPGBM), Konseling PMBA
dan Pemantauan Ibu Hamil KEK
Nomor Kwitansi : 901/1.02.02.2.02.34/ / 2022 LEMBARAN I
Kode Rekening : 5.2.1.23.03 LEMBARAN II
Uraian : LEMBARAN III
LEMBARAN IV
No. Buku Kas :
Tgl. Buku Kas :
Tahun : 2022

KWITANSI
Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah
Uang sebesar Rp 100,000
Terbilang : # Seratus Ribu Rupiah,-

Guna pembayaran Biaya Perjalanan Dinas :

Tanggal : 03 Oktober 2022
Nomor : 094/8849/SPPD/2022
Perjalanan Dinas dari Puskesmas Buntul : Desa Wih Tenang Uken

"PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS"

NO URAIAN RINCIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Penginapan
2 Uang Makanan dan Minuman Rp -
3 Uang Transport Lokal 1 hari x Rp 100,000 Rp 100,000
4 Uang Saku
5 Biaya Transport (Termasuk Airport Tax) Rp - Rp -
Biaya Transport Ke Bandara,
6 Pelabuhan, Terminal, dan Stasiun
Rp -

7 Uang Representasi Eselon II Rp - Rp -

JUMLAH Rp - Rp 100,000

Redelong, 04 Oktober 2022

Telah Menerima Uang Sebesar :

Rp 100,000

BENDAHARA PENGELUARAN YANG BERPERGIAN

MUSMULYADI WOYLA, S.Kep WILI DIANA,Amd.Keb

NIP. 19780415 200604 1 006

Mengetahui, PPTK
Kepala Dinas Kesehatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Kabupaten Bener Meriah

ABD MUIS, SE, MT LINDA KARMILA, SST. M. Keb

Pembina Utama Muda, IV/c 19791228 200504 2 002
NIP. 19630401 198803 1 002