PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. HM.Sarbini No.93 Kebumen Telp. (0287) 381572,Fax. 384 873
e-mail dinkesppkb.kebumen@gmail.com
website : www.kesehatanppkb.kebumenkab.go.id Kode Pos 54316

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 /
Dasar : Surat Permohonan Kaji Banding Puskesmas Karanganyar nomor 896/982
tanggal 2 Agustus 2022 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
rehabilitasi rawat jalan napza .

MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Dwi Wachyuningsih
NIP : 198303042008012009
Pangkat, gol.ruang : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Perawat
2. Nama : dr. Nurdiyanah
NIP :-
Pangkat, gol.ruang :-
Jabatan : Dokter Umum
1.
3. Nama : Anitha Nugraheni
NIP : 198011212007012004
Pangkat, gol.ruang : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Perawat
4. Nama : Punti Bela Antika
NIP : 199402102020122013
Pangkat, gol.ruang : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Perawat
5. Nama : dr. Hutama Muchtar F.
NIP : 199203122020121008
Pangkat, gol.ruang : Penata Muda /IIIb
Jabatan : Dokter Umum
6. Nama : Sigit Bahariawan
NIP : 197910262008011007
Pangkat, gol.ruang : Penata Muda /IIIc
Jabatan : Perawat

Untuk : 1 Menghadiri Kaji Banding dengan BNNP pada :

. Hari/Tanggal : Senin, 08 Agustus 2022
Tempat : BNNP provinsi Jateng
di Semarang

2 Melaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan

. hasilnya.

Ditetapkan di Kebumen
pada tanggal 04 Agustus 2022

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
SEKRETARIS

dr. IWAN DANARDONO, Sp.Rad.M.M.R

Pembina Tingkat I
NIP. 19680321 199903 1 006
 BUPATI KEBUMEN

SURAT PERINTAH
TUGAS NOMOR : 094/

Dasar : Surat Permohonan Kaji Banding Puskesmas Karanganyar nomor 896/982

tanggal 2 Agustus 2022 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
rehabilitasi rawat jalan napza .

MEMERINTAHKA
Kepada : 1. Nama N
: dr. H. Agus Sapariyanto, M.Sc.
NIP : 196606222006041008
Pangkat, gol.ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Karanganyar

Untuk : 1. Menghadiri Kaji Banding dengan BNNP pada :

Hari/Tanggal : Senin, 08 Agustus 2022
Tempat : BNNP provinsi Jateng
di Semarang
2. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya.

Ditetapkan di Kebumen

pada tanggal 04 Agustus 2022

BUPATI KEBUMEN

H. ARIF SUGIYANTO, SH

Jalan Merdeka Nomor 2 Kabupaten Kebumen Telepon (0287) 381144, 381410 Fax. (0287) 381423 E-
mail: bupati@kebumenkab.go.id Website https://www.kebumenkab.go.id Kode Pos 54311
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jl. HM.Sarbini No.93 Kebumen Telp. (0287) 381572,Fax. 384 873 e-mail
dinkesppkb.kebumen@gmail.com
website : www.kesehatan.kebumenkab.go.id Kode Pos 54316

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 /

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan PPKB

Kebumen Kabupaten
2. Nama pegawai yang diperintahkan Dwi Wachyuningsih

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP Penata Muda /IIIa

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut perjalanan Golongan III

4. Maksud Perjalanan Dinas Kaji Banding dengan BNNP Jawa Tengah

5. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil dinas
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Karanganyar
b. Tempat tujuan b. BNNP Jawa Tengah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 08 Agustus 2022
8. Pengikut : 1. dr Nurdiyanah NIP. -
2.A nitha NIP. 198011212007012004
Nugraheni
3.Punti Bela NIP. 199402102020122013
Antik
4.dr. Hutama NIP. 199203122020121008
Muchtar
5.Sigit NIP. 197910262008011007
Bahariaw an

1. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
b. Mata Anggaran BLUD
10 Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di Kebumen
pada tanggal

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
SEKRETARIS

dr. IWAN DANARDONO, Sp.Rad.M.M.R

Pembina Tingkat I
NIP. 19680321 199903 1 006
 SPPD No. : 094/
Berangkat dari : Kebumen
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Agustus 2022
Ke : BNNP Jawa Tengah
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

………………………………………..
NIP..............................................

II. Tiba di : BNNP Jawa Tengah Berangkat dari : Puskesmas Karanganyar

Pada Tanggal : 08 Agustus 2022 Ke : BNNP Jawa Tengah

Kepala : Pada Tanggal : 08 Agustus 2022
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di :Kebumen

Pada tanggal :08 Agustus 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN,

PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
SEKRETARIS

dr. IWAN DANARDONO, Sp.Rad.M.M.R

Pembina Tingkat I
NIP. 19680321 199903 1 006

CATATAN LAIN-LAIN
 BUPATI KEBUMEN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 /

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan PPKB

Kebumen Kabupaten
2. Nama pegawai yang diperintahkan dr. H. Agus Sapariyanto, M.Sc.

4. a. Pangkat dan golongan menurut PP Pembina / IVa

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Kepala Puskesmas Karanganyar
c. Tingkat menurut perjalanan Golongan IV

4. Maksud Perjalanan Dinas Kaji Banding dengan BNNP Jawa Tengah

5. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil dinas
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Karanganyar
b. Tempat tujuan b. BNNP Jawa Tengah
8. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 08 Agustus 2022
8. Pengikut : 1. NIP. -

2. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
b. Mata Anggaran BLUD
10 Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di Kebumen pada tanggal

04 Agustus 2022

BUPATI KEBUMEN

H. ARIF SUGIYANTO, SH
 SPPD No. : 094/
Berangkat dari : Kebumen
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Agustus 2022
Ke : BNNP Jawa Tengah
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

………………………………………..
NIP..............................................

II. Tiba di : BNNP Jawa Tengah Berangkat dari : Puskesmas Karanganyar

Pada Tanggal : 08 Agustus 2022 Ke : BNNP Jawa Tengah

Kepala : Pada Tanggal : 08 Agustus 2022
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di :Kebumen

Pada tanggal :08 Agustus 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

BUPATI KEBUMEN

H. ARIF SUGIYANTO, SH

CATATAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. HM.Sarbini No.93 Kebumen Telp. (0287) 381572,Fax. 384 873 e-
mail dinkesppkb.kebumen@gmail.com
website : www.kesehatanppkb.kebumenkab.go.id Kode Pos 54316

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 /

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : dr. H. Agus Sapariyanto, M.Sc
NIP : 19690622 200604 1 008
Pangkat, gol.ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter Umum

Untuk : 1 Melakukan Konsulidasi ke BNNP pada :

. Hari/Tanggal : Senin, 26 September 2022
Tempat : BNNP Provinsi Jateng di Semarang

2 Melaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan

. hasilnya.

Ditetapkan di Kebumen
pada tanggal 23 September 2022

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
SEKRETARIS

dr. IWAN DANARDONO, Sp.Rad.M.M.R

Pembina Tingkat I
NIP. 19680321 199903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. HM.Sarbini No.93 Kebumen Telp. (0287) 381572,Fax. 384 873 e-
mail dinkesppkb.kebumen@gmail.com
website : www.kesehatanppkb.kebumenkab.go.id Kode Pos 54316

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 /
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan PPKB
Kebumen Kabupaten
2. Nama pegawai yang diperintahkan dr. H. Agus Sapariyanto, M.Sc

3. a. Pangkat dan golongan menurut Pembina /IVa

PP No. 6 Tahun 1997 Dokter Umum

b. Jabatan Golongan IV
c. Tingkat menurut perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsulidasi ke BNNP Jawa Tengah
5. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil Pribadi
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Karanganyar
b. Tempat tujuan b. BNNP Jawa Tengah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 26 September 2022
8. Pengikut :
7. Pembebanan Anggaran
• Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
• Mata Anggaran BLUD
10 Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di Kebumen pada tanggal

23 September 2022

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
SEKRETARIS

dr. IWAN DANARDONO, Sp.Rad.M.M.R

Pembina Tingkat I
NIP. 19680321 199903 1 006
 SPPD No. : 094/
Berangkat dari : Kebumen
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 26 September 2022
Ke : BNNP Jawa Tengah
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

………………………………………..
NIP..............................................

II. Tiba di : BNNP Jawa Tengah Berangkat dari : Puskesmas Karanganyar

Pada Tanggal : 26 September 2022 Ke : BNNP Jawa Tengah

Kepala : Pada Tanggal : 26 September 2022
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di :Kebumen

Pada tanggal : 26 September 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN,

PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
SEKRETARIS

dr. IWAN DANARDONO, Sp.Rad.M.M.R

Pembina Tingkat I
NIP. 19680321 199903 1 006

CATATAN LAIN-LAIN