PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMIGALUH I

Jl. Pangaji – Plono KM 4,5 Clumprit, Gerbosari, Samigaluh, Kulon Progo 55673
Telp. (0274) 2821148, 08112645091, Email: puskesmas.samigaluh1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / /III /2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022 No.

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : dr. Dhian Anggorowati
NIP : 19780228 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : AAnindya Sari
NIP/NRPTT : 198905302017042001
Pangkat : Pengatur tk-I
Jabatan : Bidan

2. Nama :
Winarti
NIP/NR PTT :-
Pangkat :-
Jabatan : Kader Dusun Clumprit

Untuk : Melaksanakan Kunjungan Rumah (PHN) pada bayi di dusun Clumprit,

Gerbosari pada tanggal 16 Maret 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di Samigaluh
Pada tanggal 15 Maret 2022
Kepala Puskesmas Samigaluh I

dr. Dhian Anggorowati

Pembina - IV/a
NIP. 19780228 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMIGALUH I

Jl. Pangaji – Plono KM 4,5 Clumprit, Gerbosari, Samigaluh, Kulon Progo 55673
Telp. (0274) 2821148, 08112645091, email: puskesmas.samigaluh1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / /III / 2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021 No.

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : dr. Dhian Anggorowati
NIP : 19780228 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Tanggal
Nama Gol NIP/NRPTT Tempat Tujuan
Perjalanan
Anindya Sari IId 198905302017042001 16/03/2022 Clumprit, Gerbosari

Winarti - - 16/03/2022 Clumprit, Gerbosari

Untuk : Melaksanakan Kunjungan Rumah (PHN) pada bayi di dusun Clumprit, Gerbosari
pada tanggal 16 Maret 2022

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di Samigaluh
Pada tanggal 15 Maret 2022
Kepala Puskesmas Samigaluh I

dr. Dhian Anggorowati

Pembina - IV/a
NIP. 19780228 201001 2 003
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Nama : Anindya Sari (dkk 1 orang)

NIP :198905302017042001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Daerah yang dikunjungi : Clumprit, Gerbosari, Samigaluh
Hari/ Tanggal : Rabu/ 16 Maret 2022
Keperluan : Kunjungan Rumah (PHN) pada Bayi
Dasar : Surat Perintah Tugas No

Masalah yang dibahas :

Anindya Sari : Melakukan Kunjungan Rumah pada Bayi Ny. D dan Tn. M. Bayi lahir tanggal 2
Maret 2022 di RSUD Wates dengan kondisi BBLR. Berat Lahir 2200 gr usia saat ini 14 hari. Lahir
langsung Menangis. Menyusui on demand,refleks hisap baik. Jadwal control selanjutnya yaitu

tanggal 22 Maret 2022 di Poli Anak RSUD Wates. Pemeriksaan objektif : S/N : 36,7 °C/ 98x/m,
RR: 40x/m, bayi tidak tampak ikterik. Melakukan Kesimpulan diagnosa bayi : BBLR, CB, SMK
usia 14 hari lahir spontan dalam kondisi fisiologis.

Winarti : Mengkaji berat badan bayi saat lahir karena belum masuk di data ibu kader, melakukan
pengkajian pola makan pada ibu

Saran/ Rekomendasi :
1. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan menyusui on demand pada bayi
2. Memberikan penyuluhan kepada ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada bayi
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol secara rutin dan melakukan penimbangan
ke posyandu

Mengetahui Samigaluh, 16 Maret 2022

Instansi yang dikunjungi Yang melaksanakan kunjungan

1. Anindya Sari

2. Winarti

Mengetahui
Kelapa Puskesmas

dr.Dhian Anggorowati
NIP. 19780228 201001 2 003