Lembar : I/II/III/IV Model : Bend 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Samigaluh I
Bendahara
Uang sebesar : ( Dua Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Yaitu untuk pembayaran : Makan, minum, dan snack dalam Lokakarya Mini Bulanan pada 21 Maret 2022
Mengetahui di Halaman UPT Puskesmas Samigaluh I, dengan rincian:
45 orang x 1 hari x Rp30.000 = Rp1,350,000
45 orang x 1 hari x Rp15.000 = Rp675,000
Rp2,025,000
NIP. 140255014 Bukti (terlampir)

Terbilang Rp 2,025,000
Mengetahui/menyetujui: Bendahara Pengeluaran/ Samigaluh, 21 Maret 2022
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

dr.Dhian Anggorowati Raden Sunarta

NIP. 19780228 201001 2 003 NIP. 19671201 199103 1 009 Alamat :

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah dibukukan

dengan cukup dan baik PPN Rp - Buku Tanggal __________________ No.___________
PPh Rp 37,260 BKP Rek. 01.0017-1.02.02.2.02.33-5.1.02.01.01.0052
P. Daerah Rp 162,000 BKP Rek. 01.18-1.02.02.2.02.33-5.1.2.01.01.0052
Jumlah Rp 199,260 Tahun Anggaran : 2022

paraf paraf paraf

(__________________) (__________________) (__________________)

 Lembar : I/II/III/IV Model : Bend 26a
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Samigaluh I
Bendahara
Uang sebesar : ( Satu Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )
Yaitu untuk pembayaran : Makan, minum, dan snack dalam Lokakarya Mini Lintas Sektor pada 24 Maret 2022
Mengetahui di Pendopo Kapanewon Samigaluh, dengan rincian:
35 orang x 1 hari x Rp30.000 = Rp1,050,000
35 orang x 1 hari x Rp15.000 = Rp525,000
Rp1,575,000
NIP. 140255014 Bukti (terlampir)

Terbilang Rp 1,575,000
Mengetahui/menyetujui: Bendahara Pengeluaran/ Samigaluh, 24 Maret 2022
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

dr.Dhian Anggorowati Raden Sunarta

NIP. 19780228 201001 2 003 NIP. 19671201 199103 1 009 Alamat :

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah dibukukan

dengan cukup dan baik PPN Rp - Buku Tanggal __________________ No.___________
PPh Rp 28,980 BKP Rek. 01.0017-1.02.02.2.02.33-5.1.02.01.01.0052
P. Daerah Rp 126,000 BKP Rek. 01.18-1.02.02.2.02.33-5.1.2.01.01.0052
Jumlah Rp 154,980 Tahun Anggaran : 2022

paraf paraf paraf

(__________________) (__________________) (__________________)

 Lembar : I/II/III/IV Model : Bend 26a
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Samigaluh I
Bendahara
Uang sebesar : ( Dua Juta Lima Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah )
Yaitu untuk pembayaran : Makan, minum, dan snack dalam rangka Refreshing Kader Kesehatan Remaja
Mengetahui di Joglo PWRI Samigaluh pada 12 dan 13 April 2022, dengan rincian:
2 hari x 28 orang x Rp30.000 = Rp1,680,000
2 hari x 28 orang x Rp15.000 = Rp840,000
Rp2,520,000
NIP. 140255014 Bukti (terlampir)

Terbilang Rp 2,520,000
Mengetahui/menyetujui: Bendahara Pengeluaran/ Samigaluh, 13 April 2022
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

dr.Dhian Anggorowati Raden Sunarta

NIP. 19780228 201001 2 003 NIP. 19671201 199103 1 009 Alamat :

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah dibukukan

dengan cukup dan baik PPN Rp - Buku Tanggal __________________ No.___________
PPh Rp 46,368 BKP Rek. 01.0017-1.02.02.2.02.33-5.1.02.01.01.0052
P. Daerah Rp 201,600 BKP Rek. 01.18-1.02.02.2.02.33-5.1.2.01.01.0052
Jumlah Rp 247,968 Tahun Anggaran : 2022

paraf paraf paraf

(__________________) (__________________) (__________________)

 Lembar : I/II/III/IV Model : Bend 26a
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Samigaluh I
Bendahara
Uang sebesar : ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
Yaitu untuk pembayaran : Transport petugas dalam pelaksanaan Pemantauan protokol kesehatan dan PHBS
Mengetahui di sekolah wilayah kerja Puskesmas Samigaluh I pada bulan Maret 2022,
dengan rincian:
15 lokasi x 2 orang x Rp50.000 = Rp1,500,000

NIP. 140255014 Bukti (terlampir)

Terbilang Rp 1,500,000
Mengetahui/menyetujui: Bendahara Pengeluaran/ Samigaluh, 29 Maret 2022
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

dr.Dhian Anggorowati Raden Sunarta

NIP. 19780228 201001 2 003 NIP. 19671201 199103 1 009 Alamat :

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah dibukukan

dengan cukup dan baik PPN Rp - Buku Tanggal __________________ No.___________
PPh Rp BKP Rek. 01.0017-1.02.02.2.02.33-5.1.02.01.01.0052
P. Daerah Rp - BKP Rek. 01.18-1.02.02.2.02.33-5.1.2.01.01.0052
Jumlah Rp Tahun Anggaran : 2022

paraf paraf paraf

(__________________) (__________________) (__________________)

 Lembar : I/II/III/IV Model : Bend 26a
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Samigaluh I
Bendahara
Uang sebesar : Enam Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Yaitu untuk pembayaran : Transport peserta dalam rangka kelas Ibu Hamil Desa Gerbosari
Mengetahui di Gedung PWRI, Samigaluh dengan rincian:
tanggal 26 Maret 2022 : 1 hari x 11 orang x Rp 35.000 = Rp 2.800.000,00
tanggal 28 Maret 2022 : 1 hari x 8 orang x Rp 35.000 = Rp 3.850.000,00

NIP. 140255014 Bukti (terlampir)

Terbilang Rp 6,650,000.00
Mengetahui/menyetujui: Bendahara Pengeluaran/ Samigaluh, 28 Maret 2022
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

dr.Dhian Anggorowati Raden Sunarta

NIP. 19780228 201001 2 003 NIP. 19671201 199103 1 009 Alamat :

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah dibukukan

dengan cukup dan baik PPN Rp - Buku Tanggal __________________ No.___________
PPh Rp BKP Rek. 01.0017-1.02.02.2.02.33-5.1.02.01.01.0052
P. Daerah Rp - BKP Rek. 01.18-1.02.02.2.02.33-5.1.2.01.01.0052
Jumlah Rp Tahun Anggaran : 2022

paraf paraf paraf

(__________________) (__________________) (__________________)

 Lembar : I/II/III/IV Model : Bend 26a
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Samigaluh I
Bendahara
Uang sebesar : Enam Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Yaitu untuk pembayaran : Transport peserta dalam rangka kelas Ibu Hamil Desa Gerbosari
Mengetahui di Gedung PWRI, Samigaluh dengan rincian:
tanggal 26 Maret 2022 : 1 hari x 11 orang x Rp 35.000 = Rp 2.800.000,00
tanggal 28 Maret 2022 : 1 hari x 9 orang x Rp 35.000 = Rp 3.850.000,00

NIP. 140255014 Bukti (terlampir)

Terbilang Rp 6,650,000.00
Mengetahui/menyetujui: Bendahara Pengeluaran/ Samigaluh, 28 Maret 2022
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

dr.Dhian Anggorowati Raden Sunarta

NIP. 19780228 201001 2 003 NIP. 19671201 199103 1 009 Alamat :

Barang tersebut telah diterima Telah dipungut Telah dibukukan

dengan cukup dan baik PPN Rp - Buku Tanggal __________________ No.___________
PPh Rp BKP Rek. 01.0017-1.02.02.2.02.33-5.1.02.01.01.0052
P. Daerah Rp - BKP Rek. 01.18-1.02.02.2.02.33-5.1.2.01.01.0052
Jumlah Rp Tahun Anggaran : 2022

paraf paraf paraf

(__________________) (__________________) (__________________)