ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

PADA KELUARGA ……… DI DESA ………KECAMATAN ……..

KAB/KOTA………….

Disusun untuk Memenuhi Tugas MK. Asuhan Kebidanan Keluarga pada Semester
................ Kelas ......................

Disusun Oleh :
KELOMPOK …….

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL: ASUHAN KEBIDANAN …………………………….

Disusun oleh:
KELOMPOK…..
NAMA ANGGOTA:
1.
2.
Dst

Telah memenuhi Persyaratan dan Disetujui

Tanggal : ……………….

Menyetujui,
Dosen Pembimbing

……………………………………..
NIP. ……………………
 ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
PADA KELUARGA ...............................................
DI DESA ........................................................................................

Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
Dusun/Kelompok :
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp/HP : 08 xxxx

B. ANGGOTA KELUARGA
Antropometri
N Nama Anggota Umur Hubungan
L/P Lila TB BB Agama Pendidikan Pekerjaan
o Keluarga (Th) Keluarga
(cm) (cm) (Kg)
1. Suami
2. Istri
3. Anak
4. Mertua
5. Ibu
Mertua
6. Adik Ipar

C. KEADAAN SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Pekerjaan Pokok :
2. Pekerjaan Sampingan :
3. Pendapatan :
4. Perincian Pengeluaran per-bulan :
a. Kebutuhan pokok (makan) :
b. Kebutuhan rutin (sekolah, arisan, iuran2, sewa, listrik, PAM,
telepon/HP, cicilan2, dll) :
c. Tabungan :
d. Biaya Pemeliharaan kesehatan :
5. Keikutsertaan dalam asuransi kesehatan (BPJS)
: Ya / Tidak*
Jika tidak, maka alasannya :-
D. KEADAAN PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN
1. Rumah
a. Status kepemilikan :
 b. Dinding rumah :
c. Langit-langit :
d. Atap rumah :
e. Lantai :
f. Ventilasi :
g. Jenis Ventilasi :
h. Penerangan :
i. Ukuran rumah :
j. Kebersihan :
k. Pembagian ruangan :
(Lengkapi dengan Gambar Denah) Contoh:
R. TAMU

Kamar Tidur
Ruang TV

Kamar Tidur
Ruang Makan

Kamar Mandi Dapur

2. Sarana masak
a. Bahan bakar :
b. Tempat penyimpanan alat dapur :
c. Ventilasi dapur :
d. Kebersihan dapur :
e. Jarak tempat pembuangan sampah
:
3. Sampah
a. Sarana pembuangan sampah :
b. Tempat pembuangan sampah :
c. Letak pembuangan sampah :
d. Pengelolaan sampah :

4. Sumber air
a. Sumber air minum :
b. Jarak sumber air dengan WC :
c. Pencemaran air :
d. Kualitas air (warna, bau, rasa) :

5. Jamban Keluarga
 a. Status kepemilikan jamban :
b. Jenis :
c. Letak :
d. Kebersihan :
e. Jumlah jamban :

6. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

a. Jenis Limbah :
b. Bak Limbah :
c. Saluran limbah :
d. Jarak limbah dengan sumber air :

7. Kandang ada/tidak :
Jika ada, jarak kandang dengan rumah
:
8. Pemanfaatan Pekarangan :

E. Kesehatan Ibu dan Anak

1. Riwayat Kehamilan,Persalinan, Nifas Ibu yang lalu
Persalinan Nifas
Hamil Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Kom
ke- lahir kehamilan persalinan Ibu Bayi Kelai Lahir plikas
nan i
1

2. Riwayat KB Pernah/Tidak pernah*

Jika Pernah:
No Jenis Mulai memakai Berhenti/ Ganti cara
Kontrasepsi
Tgl/ Oleh Tempat Keluhan Tgl/ Oleh Tempat Alasan
Bln/ Bln/
Th Th

3. Riwayat Kesehatan bayi dan balita (dengan usia di bawah 5 tahun)

a. Adakah bayi/balita dalam keluarga : Ya
(Neonatus) ( Umur 2 hari)

Jika ada bayi/balita, dilanjutkan dengan pertanyaan di bawah ini:

b. Riwayat Imunisasi yang pernah didapatkan
:
c. Frekuensi penimbangan balita :
d. Status gizi balita
:
e. Penyakit yang pernah diderita balita :
 f. Pemberian Vitamin A :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat penyakit anggota keluarga :
b. Kebiasaan keluarga yang merugikan kesehatan
1) Adakah anggota keluarga yg merokok
:
2) Adakah anggota keluarga yang
mengkonsumsi minuman keras :
3) Kebiasaan minum obat-obatan :
4) Kebiasaan minum jamu :

5. Pemanfaatan fasilitas kesehatan : Misal Jika ada

anggota keluarga yang sakit akan segera berkunjung ke Puskesmas
maupun fasilitas kesehatan lainnya seperti klinik.

6. Pengetahuan tentang kesehatan (Uraikan dari hasil pengkajian)

a. Pengetahuan tentang Nifas
:
b. Pengetahuan tentang perawatan BBL :
c. Pengetahuan KB :
d. Pelaksanaan SADARI :
e. Pelaksanaan IVA/Pap Smear :
f. PHBS :

II. Perumusan Masalah

No Masalah
1.
2.

III. Prioritas Masalah

IV. POA
Dana
Pelaksa
Kegiatan Tujuan Tolak Ukur Sasaran PJ Tempat Waktu Metode Media Sumb
na Jumlah
er
Contoh: Memahami Ibu Ny. D Mhs A Mhs B Rumah 4 Ceramah, Leaflet Rp Indivi
Penyuluha tentang mengerti Tn. A Februa 50.000,0 du
n perawatan dan ri 0
Perawatan selama nifas memahami 2021
Masa tentang (renca
Nifas Perawatan na)
Masa Nifas .
V. ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP SASARAN KIA/KB
(Remaja/ibu hamil/ibu bersalin/ibu nifas/bayi baru lahir/bayi/balita/PUS/
klimakterium/menopause)

1. Data Subyektif
(Uraikan data subyektif yang dikaji)
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadan Umum :
Kesadaran :
BB :
TB :
LILA :
b. Tanda Vital
TD :
Pernafasan :
Nadi :
c. Pemeriksaan Head to toe
d. Pemeriksaan laboratorium
e. Pemeriksaan lainnya
3. Analisa

4. Penatalaksanaan

CATATAN:
1. Format ini tidak mengikat, boleh dikembangkan
sesuai dengan temuan di lapangan.
2. Lampirkan file2 yang mendukung misalnya leaflet,
foto poster yang digunakan utk penyuluhan, SAP,
foto mhs saat melakukan pengkajian dan
implementasi dan lampiran lainnya