Kode responden :

KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR KULIAH KERJA LAPANGAN (KKL)

TERPADU POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH DI KABUPATEN ACEH
TIMUR TAHUN 2020
=================================================================
Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Isilah jawaban pada kotak yang tersedia

Nama Enumerator : Nurul Maghfirahah

Tanggal pengumpulan data : 01/ April/ 2020
Responden : keluarga Ny.R
Desa : Desa Sentosa/Dusun telaga
Kecamatan : Krueng Sabee

1. Identitas Kepala Keluarga (KK)

01. Nama KK :
2. Umur KK : 04. pekerjaan KK :
3. Pendidikan : 1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
1. [ ] Tidak sekolah 2. [ ] Petani/Berkebun
2. [ ] SD/MI 3. [ ] Pedagang/Wiraswasta
3. [ ] SLTP 4. [ ] Buruh
4. [ ] SLTA 5. [ ] Nelayan
5. [ ] Diploma/ PT 6. [ ] Lain2 (sebutkan.................)
5. Pendapatan Keluarga per bulan
a. Pendapatan tetap :
b. Pendapatan tambahan :
c. Total :
6. Identitas Ibu (responden)
a. Nama ibu : Ny. R
b. Umur ibu : 50 th
c. Pendidikan : S1 d. Pekerjaan
1. [] PNS/BUMN/TNI/POLRI
1. [ ] Tidak sekolah 2. [ ] Petani/Berkebun
2. [ ] SD/MI 3. [ ] Pedagang/Wiraswasta
3. [ ] SLTP 4. [ ] Buruh
4. [ ] SLTA 5. [ ] Nelayan
5. [] Diploma/ PT 6. [ ] Lain2 (sebutkan...............)

7. Apakah anda menggunakan kontrasepsi?

1. [ ] Ya, jenisnya….
2. [] Tidak

8. Jumlah anak dan anggota keluarga

1. Jumlah anggota keluarga : 5 org 3. Jumlah balita: 1 org

2 .Jumlah anak: 3 anak

9. Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai :

1. [ ] Ibu Hamil ( Gunakan tambahan kuesioner Form 1)
2. [  ] Ibu Nifas (Gunakan tambahan kuesioner Ke Form 2)

1
10. Komposisi anggota keluarga :

Pekerjaan Status
Hub
Jenis kes 3
No Nama dengan Umur Pendidikan
Kelamin bulan
KK terakhir*
1. Ratna L Istri 50 S1 PNS Kolestrol
2. Tiara Sari Dewi P Anak 30 S1 Kontrak Sehat
3. Geubrina Razeuki P Anak 26 D3 Kontrak Sehat
4. Nurul Maghfirah P Anak 21 SMA mahasiswa Sehat

*Status kesehatan anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir :

1. ISPA 8. Reumatik 15. Hiperemis gravidarum
2. Gizi Buruk 9. DBD 16. Malaria
3. Asma 10. Diare 17. Typoid
4. TBC 11. Caries Gigi 18. Kecacingan
5. DM 12. Stomatitis 19. Gondok
6. Kolesterol 13. Ibu Hamil dgn Anemia 20. Lain-lain, ......
7. Hipertensi 14. ASI Tidak Keluar

KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Sumber air bersih yang digunakan untuk minum oleh keluarga :
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Air Hujan
e. Mata Air
f. Air Kemasan/Isi Ulang 

2. Cara pengolahan air minum keluarga :

a. Air isi ulang di masak 
b. Air isi ulang langsung diminum
c. Dimasak
d. Langsung diminum

3. Sumber air yang digunakan untuk MCK (mandi, cuci, kakus) oleh keluarga :
a. Sumur 
b. PDAM
c. Sungai
d. Air Hujan
e. Mata Air
4. Kondisi air yang :
a. Jernih dan tidak bau, tidak berasa 
b. Jernih dan bau dan berasa
c. Keruh dan tidak bau
d. Keruh, berbau, berasa

5. Kebiasaan keluarga buang air besar:

a. WC pribadi / umum, 
b. Kebun/hutan
c. Sungai
d. Selokan/Samping rumah

6. Jarak septic tank dari sumber air yang digunakan oleh keluarga:
a. > 11 meter 
b. <11 meter
c. Tidak ada WC

7. Kebiasaan keluarga membersihkan rumah dalam satu hari:

a. > 2 kali 
b. 2 kali
c. < 2 kali

8. Kebiasaan keluarga membersihkan lingkungan sekitar rumah dalam satu hari sebanyak:
a. >1 kali 
b. <1 kali

9. Kebiasaan Keluarga membersihkan tempat penampungan air Sekali dalam seminggu

NO JENIS PENAMPUNGAN AIR < 1 Minggu > 1 Minggu Tidak

Pernah
a. Bak Mandi 
b. Dispenser 
c. Vas Bunga 
d. Tempat Air minum hewan 
peliharaan

10. Kebiasaan keluarga mengolah sampah rumah tangga:

a. Dijadikan pupuk kompos/daur ulang
b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Dibiarkan saja di samping rumah
e. Dibuang ke sungai
f. Di buang ke Tempat Pembuangan Sementara (TPS) 

11. Kebiasaan keluarga mengolah sampah tempat bekas yang dapat menampung air :
a. Dibiarkan
b. Dikubur
c. Dibakar
12. Jenis vektor/hewan pengganggu yang sering dijumpai di rumah Bapak/Ibu:
NO VEKTOR/HEWAN PENGGANGGU YA TIDAK
a. Nyamuk 
b. Tikus 
c. Lalat 
d. Kecoa 
e. Kutu busuk 

13. Keadaan saluran pembuangan air limbah yang dimiliki keluarga :

a. Tertutup mengalir 
b. Tertutup tergenang
c. Terbuka mengalir
d. Terbuka tergenang
e. Tidak memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)/mengalir kemana saja

14. Hewan peliharaan keluarga dan jarak kandang dari rumah adalah:
NO HEWAN PELIHARAAN >5 <5 Menempel dengan
METER METER Rumah/Didalam
Rumah
a. Bebek/Ayam
b. Sapi/Kerbau
c. Kambing/Domba
d. Lain-lain:
e. Tidak ada

PENGOLAHAN MAKANAN DAN KEBIASAAN MAKAN

15. Cara keluarga dalam mengolah sayur:

a. Dicuci, dipotong, dimasak 
b. Dipotong, dicuci, dimasak
c. Tidak dicuci, langsung dimasak

16. Cara keluarga mengolah buah-buahan :

a. Dicuci, dikupas, dimakan 
b. Dikupas, dicuci, dimakan
c. Langsung dimakan

17. Cara keluarga memasak sayur :

a. Sampai berwarna kuning dan ditutup
b. Sampai berwarna kuning dan dibuka
c. Setengah matang dan ditutup
d. Setengah matang dan dibuka 

18. Susunan menu makanan di keluarga Bapak/ibu untuk setiap kali makan :

NO WAKTU MAKAN Nasi Lauk Lauk Sayur Susu

/makanan hewani nabati dan
pokok buah
a PAGI    
b SIANG   
c MALAM   
19. jenis makanan/minuman yang dikonsumsi keluarga (termasuk lansia):
NO JENIS MAKANAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
a. Jeroan (Isi dalam hewan) 
b. Daging kambing 
c. Makanan / kuah bersantan 
d. Makanan cepat saji 
e. Mie Instan 
f. Makanan awetan (kalengan) 
g. Minuman soda 
h. Kopi 
i. Makanan Asin (ikan dan telor asin) 
j. Minuman Manis 
k. Makanan yang manis 
l. Lain-lain sebutkan

20. Kebiasaan aktifitas fisik (olah raga, pekerjaan rumah, ke kebun/sawah, dll) dikeluarga
Bapak/Ibu (termasuka nggota keluarga lansia):
a. >30 menit dalam sehari 
b. < 30 menit dalam sehari
c. Tidak pernah

PHBS

21. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat yang ada dikeluarga Bapak /ibu
TIDAK
NO PHBS YA KADANG2
PERNAH
a. Menimbang balita setiap bulan 
b. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabub 
c. Tidak merokok dalam rumah 
d. Anak-anak menggunakan alas kaki setiap keluar 
rumah
e. Mengosok gigi sebelum tidur 
f. Mengosok gigi setelah makan 
g. Meminum antibiotik sesuai anjuran 
h. Meminum obat sesuai resep dari petugas kesehatan 
i. Penggunaan obat tradisional untuk pertolongan 
pertama/penyakit ringan
j. Tidur mennggunakan kelambu 
k. Minum air minimal 2 liter/hari 
l. Tidur minimal 8 jam peerhari 
m. Kebiasan sarapan pagi 
n. Pemeriksaaan gigi setiap 6 bulan 
o. Pemeriksaan kesehatan secara berkala dan teratur 

22. Pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi keluarga Bapak/Ibu jika sakit adalah:
a. Fasilitas kesehatan (RS, Puskesmas, Posyandu, praktek tenaga kes) 
b. Non Kesehatan (Alternatif; tabib / dukun)
c. Alternatif (Dukun , thabib)
23. Alasan keluarga Bapak/Ibu mengunjungi pelayanan kesehatan:
a. Berobat
b. Cek kondisi kesehatan atau penyakit 
c. Mencari informasi kesehatan

24. Alasan keluarga Bapak/Ibu tidak menggunakan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
(RS, puskesmas, pustu, Klinik, praktek tenaga kesehatan) adalah:
a. Jarak yang jauh dengan tempat pelayanan kesehatan
b. Tidak ada biaya
c. Tidak ada transportasi
d. Tidak yakin pada pelayanan kesehatan

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Isilah jawaban dengan memberi tanda ceklis (V) pada salah satu jawaban yang tersedia
kolom alternativ jawaban yang disedikan.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah saudara mempunyai kebiasaan menahan makanan 
di dalam mulut (diemut) dalam waktu lama ?
2 Apakah saudara membatasi makan makanan manis? 
3 Setelah makan permen, coklat atau makan makanan lengket 
lainnya, apakah saudara membiasakan menggosok gigia tau
berkumur-kumur?
4 Apakah saudara sangat menyukai dan mengkonsumsi 
makanan yang manis-manis?
Apakah saudara dalam satu hari menyikat gigi lebih dari 
5 satu kali?
6 Apakah saudara selalu menyikat gigi setelah sarapan pagi? 
7 Apakah saudara selalu menyikat gigi hanya waktu mandi ? 
8 Apakah anda menyikat gigi sebelum tidur? 
9 Apakah saudara memeriksakan gigi teratur 6 bulan sekali 
ke poliklinik gigi?
PENGETAHUAN DALAM PENGGUNAAN OBAT

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Isilah jawaban dengan memberi tanda ceklis (V) pada salah satu jawaban yang tersedia kolom
alternativ jawaban yang disedikan.

Opsi Jawaban
No Pernyataan Benar Salah
Semua obat termasuk obat keras dapat dibeli bebas tanpa resep 
1
Dokter
Hanya obat bebas dan bebas terbatas yang dapat dibeli di warung 
2
atau swalayan
Jika di etiket obat tertera 3 x 1 itu berarti obat diminum tiga kali 
3
sehari (pagi, siang, malam)
4 Semua obat diminum setelah makan 

5 Aturan obat 2 x 1 itu berarti obat diminum tiap 12 jam 

Obat antibiotik harus dimunum sampai habis walaupun penyakit 

6
sudah dirasa sembuh
Obat yang dapat dibeli sendiri hanya obat golongan bebas dan 
7
bebas terbatas
8 Vaksin diberikan agar tubuh kebal terhadap suatu penyakit 

9 Obat dapat diminum jika sudah sesuai dengan indikasi 

10 Semua obat aman dikonsumsi saat kehamilan 

11 Dosis obat yang dikonsumsi tergantung pada umur 

Penggunaan obat tetes mata adalah dengan meneteskannya ke bola 

12
mata langsung
13 Semua obat dapat disimpan pada suhu ruangan 

Antibiotika sirup yang dicampurkan dengan air saat akan 

14
digunakan hanya tahan selama 7 hari

15 Obat tetes mata dapat dismpan sampai kapanpun

16 Kemasan asli obat bisa ditukar saat disimpan 

Obat yang tidak terpakai lagi atau kadaluarsa dapat dibuang 

17
langsung di tempat sampah
Obat dalam bentuk tablet, kaple atau pil harus dihancurkan dulu 
18
sebelum dibuang
Obat cair seperti sirup harus dilarutkan dulu dengan air baru 
19
Dibuang
Sebelum minum obat sebaiknya berkonsultasi delu dengan ahli 
20
Farmasi

FORM 1

Identitas Bumil:
 1. Nama Bumil :
2. Umur lbu: Tahun
DATA IBU HAMIL
3. Usia Kehamilan:. bulan
4. Berat Badan sebelum hamil: Kg 7. Apakah ibu minum Tablet Besi (Fe) secara teratur?
1. [ ] Tidak/sering lupa
5. Berat Badan saat ini: Kg 2. [ ] Ya (1 hari 1 tablet)
6. Gravida Partus Abortus
8. Perawatan payudara selama hamil:
7. Golongan darah ibu 1. [ ] Sudah
8. LILA : 2. [ ] Belum

9. Apakah pernah diukur Lingkar Lengan Atas selama hamil:

Pelayanan Kesehatan Bumil 1. [ ] Tidak
8. Apakah ada pemeriksaan kehamilan: 2. [ ] Ya (berapa.................cm)
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (frekuensi ……. kali) 10. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kadar Hb:
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (berapa.................mg%)
9. Tempat pemeriksaan kehamilan:
1. [ ] Posyandu 11. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan
2. [ ] Polindes [ ] Dana persalinan
3. [ ] Puskesmas [ ] Transportasi
4. [ ] Kilinik Bersalin [ ] Tempat bersalin, sebutkan………
5. [ ] Rumah sakit [ ] Penolong, sebutkan……..…
[ ] Donor darah, siapa……..….
10. Apakah mempunyai Buku KIA:
1. [ ] Tidak Pola Makan Selama Hamil :
2. [ ] Ada 12. Frekuensi makan sehari-hari:
[ ] Sama seperti sebelum hamil
[ ] Dua kali lebih banyak
[ ] Tidak tentu

13. Apakah ada makanan tambahan selama hamil:

[ ] Tidak
[ ] Ya (Jenisnya...........................................)
11. Apakah ibu menempelkan stiker P4K di depan rumah
1. [ ] Ya 7. Apakah ada pantangan makanan selama hamil:
2. [ ] Tidak (Alasannya.........................) [ ] Tidak
[ ] Ya (............................?.)
3. Apakah saat pemeriksaan kehamilan
dilakukan pengukuran Tekanan Darah:
1. [ ] Tidak Riwayat Kehamilan dan persalinan sebelumnya
2. [ ] Ya (TD.................mm/hg) saat periksa terakhir 8. Apakah pernah mengalami kehamilan dengan penyulit
obstetri?
4. Masalah kesehatan selama hamil: [ ] Ya, sebutkan…
1. [ ] Mual 7. [ ] Kaki keram
[ ] Tidak
2. [ ] Muntah 8. [ ] Kaki kesemutan
3. [ ] Pusing 9. [ ] Keputihan
9. Apakah pernah mengalami persalinan dengan penyulit
4. [ ] Kejang 10. [ ] Perdarahan
obstetri?
5. [ ] Sesak 11. [ ] Mata berkunang
[ ] Ya, sebutkan…
6. [ ] Oedema 12. [ ] Lain-lain (.....................)
[ ] Tidak
5. Apakah dilakukan imunisasi TT: 10. Jarak kehamilan sebelumnya dengan sekarang:
1. [ ] Tidak pernah [ ] < 2 tahun
2. [ ] 1 kali [ ] ≥ 2 tahun
3. [ ] 2 kali
4. [ ] > 2 kali, sebutkan......................kali
5.

6. Apakah ada mendapat Tablet Besi: (Fe)

1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (jumlah tablet yang sudah diminum...........tab)
FORM 2

DATA IBU NIFAS DAN MENYUSUI

Identitas Bufas/Buteki : Pelayanan Kesehatan Bufas/Buteki:

01. Nama Ibu : Geubrina Razeuki 4. Apakah mempunyai Buku KIA?
1. [] Ya
2. [ ] Tidak
02. Umur Ibu: 26 Tahun
5. Apakah mendapat vitamin A:
03. Partus : G1P1A0 Abortus:-
1. [ ] Tidak
 Jika tidak lanjut ke no.07.
13. Cara menyusui:
2. [ ] Ada, Jumlah Vit A: 2
1. [ ] Hanya payudara kanan
2. [ ] Hanya payudara kiri
6. Waktu pemberian vitamin A
3. [ ] Payudara kiri dan kanan
1. Diberikan segera setelah melahirkan ( )
2. Diberikan 24 jam setelah pemberian kapsul pertama
14. Pengeluaran ASI:
()
3. Waktu Lainnya............................................(sebutkan) 1. [ ] Banyak
2. [ ] Sedikit
7. Apakah ibu mendapat Tablet Fe selama nifas? 3. [ ] Tidak ada
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ada, jumlah…….
15. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi:
8. Apakah ibu mendapatkan pemeriksaan kesehatan ?: 1. [ ] Langsung menyusui
2. [ ] Mencuci tangan
1. [] Tidak
3. [ ] Lain-lain, sebutkan……………………
2. [ ] Ya (Berapa kali.............................)
16. Tindakan ibu setelah menyusui :
9. Apakah ada makanan pantangan selama
1. [ ] Langsung ditidurkan terlentang
nifas/meneteki:
1. [ ] Tidak 2. [ ] Menyendawakan
3. [ ] Lain (sebutkan....................................................)
2. [] Ya (Ikan tongkol, telur asin)

10. Porsi makan selama nifas: 17. Apakah ada perawatan payudara selama
1. [] Meningkat menyusui: 1.[  ] Dilakukan (alasan: agar aerola
2. [ ] Kurang tetap bersih)
3. [ ] Tetap 2.[ ] Tidak (alasan.............................................)
4. [ ] Tak ada nafsu makan
18. Keluhan selama masa nifas dan menyusui:
11. Apakah ibu menyusui: 1. [ ] Payudara bengkak
1. [ ] Tidak (alasan.......................) 2. [ ] Putting lecet
2. [] Ya 3. [ ] Payudara kemerahan atau bernanah
4. [ ] Stress atau depresi
5. [ ] Lain2 (sebutkan.......................................)
12. Umur anak yang masih diberi ASI:
1. [ ] 0 - 6 bulan
2. [ ] 6 - 12 bulan
3. [ ] 12 - 18 bulan
4. [ ] 18 - 24 bulan
5. [ ] > 24 bulan

7. Frekuensi menyusui:
1. [ ] Bila anak menangis
2. [ ] 8 kali/hari
3. [ ] 6 kali/hari
4. [ ] Lain2 (sebutkan
…………………………………..)

8. Lamanya menyusui :
1. [ ] 5 menit
2. [ ] 10 menit
3. [ ] 15 menit
4. [ ] Lain2 (sebutkan.............................................)
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA BERKAITAN DENGAN STUNTING
PADA KKL TERPADU POLTEKKES KEMENKES ACEH DI
KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN 2020
Tanggal Wawancara :
Nama Pewawancara :
Desa :

Petunjuk Pengisian
1. Isilah pada tanda [ ] dengan skor yang pada pilihan jawaban (skor angka yang tertera
pada pilihan jawaban)

Identifikasi Keluarga Responden

IKR 1 Desa
IKR 2 Kecamatan
IKR 3 No. Responden [ ][ ] ]
[
IKR 4 Nama Kepala Keluarga
IKR 5 Nama Resonden (Ibu)
Tempat Tanggal Lahir Responden [ ][ ][ ][ ]
IKR 6
(Ibu) [ ][ ]
1. Tidak Sekolah
2. Tamat SD/MI
3. Tamat SLTP/MTs
IKR 7 Pendidikan Kepala Keluarga 4. Tamat SLTA/MA [ ]
5. Diploma D1/D2/D3
6. Sarjana: S1/S2
7. Lainnya:
1. Tidak Sekolah
2. Tamat SD/MI
3. Tamat SLTP/MTs
IKR 8 Pendidikan Responden (Ibu) 4. Tamat SLTA/MA [ ]
5. Diploma D1/D2/D3
6. Sarjana: S1/S2\
7. Lainnya:
1. Tidak Bekerja
2. Sekolah
3. Jasa (ojek/supir)/Bangunan
IKR 9 Pekerjaan Kepala Kerluarga 4. PNS/TNI/Polri [ ]
5. Pegawai Swasta
6. Dagang/ Wiraswasta
7. Lainnya:
1. Tidak Bekerja
2. Sekolah
3. Buruh Cuci
IKR 10 Pekerjaan Responden Ibu 4. PNS/TNI/Polri [ ]
5. Pegawai Swasta
6. Dagang/ Wiraswasta
Lainnya:
 Pendapatan Rumah Tangga [ ][ ][ ] [ ]
IKR Rp.
perbulan [ ] [ ][ ]
11
Jumlah Anggota Rumah Tangga
IKR [ ] [ ]
(Yang Masih Dibiayai Orang Tua)
12
IKR Alamat Lengkap
13
A. Identitas Balita
IB 1 Nama Balita
[ ][ ]- [ ] [ ]-
IB 2 Tanggal Lahir Balita
[ ] [ ]
IB 3 Umur Balita Bulan [ ] [ ]
1. Perempuan
IB 4 Jenis Kelamin Balita [ ]
2. Laki-Laki
A. Pola Asuh (Praktik pemberian ASI Ekslusif)
Apakah Ibu Pernah Menyusi (Nama Anak)
A1
1. Ya Lanjut Ke A3
[ ]
Tidak Lanjut Ke A2
Mengapa Ibu Tidak Memberikan ASI (Lanjut Ke A12)
A2 1. ASI Tidak Keluar 3. Ibu Sakit
[ ]
2. Anak Sakit 4. Tidak diizinkan keluarga
Setelah melahirkan Berapa Lama ( Nama Anak) mulai diletakkan di Payudara Ibu
1. Segera setelah lahir 3. Tidak pernah
A3
2. Lebih dari 1 jam 4. Tidak tahu / tidak pernah [ ]
anak lahir
Dalam 3 Hari Pertama, Apakah Ibu Memberikan ASI Yang Pertama Kali Keluar Kepada (Nama
Anak)
A4 PROBE : ASI yang Berwarna Putih Kekuning-Kuningan/ Kolostrum
1. Ya
[ ]
2. Tidak
Dalam 3 Hari Pertama Setelah Lahir, Apakah (Nama Anak) diberi Minuman /Makanan Selain ASI?
A5 1. Ya 3. Tidak Tahu/Lupa
[ ]
2. Tidak Lanjut Ke A10

Minuman/Makanan Apa saja, Yang diberikan Kepada (namaAnak) dalam 3 Hari pertama?
(Pilihan Jawaban Jangan Dibacakan, Tunggu Jawaban Spontan Ibu, Jika Ibu Berhenti Menjawab,
Pancing dengan pertanyaan Adalagi Bu?)

Jenis Makanan Y Tida

a k
A6 a. Susu Formula 1 2 [ ]
b. Susu Sapi Segar/Susu 1
2 [ ]
Kental Manis
c. Air Putih 1 2 [ ]
d. Air gula 1 2 [ ]
e. Air Tajin/Air Beras 1 2 [ ]
f. Madu 1 2 [ ]
g. Pisang 1 2 [ ]
h. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ]
Siapa Saja yang menganjurkan Ibu Memberikan Minuman/Makanan Tambahan Selaim ASI dan 3
Hari Pertama
A7
(Pilihan Jawaban Jangan Dibacakan, Tunggu Jawaban Spontan Ibu, Jika Ibu Berhenti Menjawab,
Pancing
dengan pertanyaan Adalagi Bu?)
 Y Tida
a k
a. Suami 1 2 [ ]
b. Orang Tua 1 2 [ ]
c. Dukun Bayi 1 2 [ ]
d. Bidan 1 2 [ ]
e. Dokter 1 2 [ ]
f. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ]
Apa Alasan Diberikan Makanan /Minuman Selain Asi Tersebut Dalam 3 Hari Pertama?
(Pilihan Jawaban Jangan Dibacakan, Tunggu Jawaban Spontan Ibu, Jika Ibu Berhenti Menjawab,
Pancing dengan pertanyaan Adalagi Bu?)
Y Tida
a k
a. Ibu Sakit 1 2 [ ]
b. ASI Tidak/Belum 1
2 [ ]
A8 Keluar
c. Ibu Bekerja 1 2 [ ]
d. Bayi Tidak Mau 1 2 [ ]
e. Bayi Menangis Terus 1 2 [ ]
f. ASI tidak Mencukupi 1 2 [ ]
g. Nasehat Dokter, Bidan, 1
2 [ ]
atau Perawat
h. Nasehat Orang Tua 1 2 [ ]
i. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ]
Apakah Saat Ini ( Nama Anak) Masih Diberi ASI (Disusui)?
A9 1. Ya
[ ]
2. Tidak Lanjut Ke A11
Pada Usia Berapa (Nama Anak) Berhenti Diberi ASI
A 10 (Disusui)? [ ]
1. < 6 bulan 3. 13 – 18 bulan
2. 6 – 12 bulan 4. 19 – 24 bulan
Apakah (Nama Anak) Sudah Diberi Makanan/Minuman Tambahan Selain ASI
Yang Dimaksudkan Dengan Makanan dan Minuman disini Adalah Makanan/Minuman Tambahan yang
A 11 diberikan Secara Teratur
1. Ya
[ ]
2. Tidak
A12 Pada Usia Berapa (Nama Anak) Mulai Menerima Makanan /Minuman Tambahan Tersebut?
1. Sejak lahir
2. < 6 bulan [ ]
3. > 6 bulan

Penyakit Infeksi
B1 Apakah (Nama Anak) Pernah Sakit ?
1. Ya
[ ]
2. Tidak
B2 Penyakit Apa Yang Pernah Dialami oleh (Nama Anak)
Sebutkan, 1. (Berapa Lama Sakitnya)
2. (Berapa Lama Sakitnya)
 Apakah Dalam 1 Bula Terakhir Anak Ibu (Nama Anak) Mempunyai Keluhan Kesehatan Seperti
B3 Dibawah Ini? (Sebutkan Pilihan Jawaban yang Pertama saja, Selanjutnya Ditanyakan dengan
Pertanyaan Ada Lagi Bu?)
Jenis Penyakit Kondis Lama Hari
i
a. Panas 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
b. Batuk 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
c. Pilek 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
d. Asma 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
e. Napas Sesak/Cepat
1 2 [ ] .......... hr [ ]
(Pneumonia) Ya Tdk
f. Penyakit Paru & Diobati 6
1 2 [ ] .......... hr [ ]
Bln (TBC) Ya Tdk
g. Diare/ Buang-Buang Air 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
h. Campak 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
i. Cacar 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
j. DBD 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
k. Typhus 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
l. Cacingan 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
m. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
n. Tidak sakit Lanjut Ke B4 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
B4 Kapan Terakhir (Nama Anak Sakit) ?
.......... Bulan lalu [ ]

B. Berat Lahir dan Panjang Lahir

C1 Berapa Berat anak Ibu Saat Lahir ?
1.........Gram 2 Tidak Tahu/Lupa 3 Tidak Ditimbang [ ][ ][ ][ ] gr
C2 Berapa Panjang Anak Ibu Saat lahir
1.........cm 2 Tidak Tahu/Lupa 3 Tidak Ditimbang [ ][ ][ ][ ]cm

C. Status Imunisasi
 Apakah Anak Ibu Diimunisasi?
D1
1. Ya [ ]
2. Tidak
D2 Imunisasi Apa saja yang dilakukan (Lihat KMS)
 Ya Tida
k
a. BCG (Biasanya Dilengan
Kanan 1 2 [ ]

Atas)
b. DPT (biasanya Dipaha) 1 2 [ ]
c. Polio( Ditetes) 1 2 [ ]
d. Campak (biasanya Lengan Kiri)
e. Hepatitis 1 2 [ ]

D. Antropometri
F! a. Berat Badan : .......... Kg [ ][ ][ ][ ]

b. Umur :……. bulan [ ][ ][ ][ ]

c. PB/TB : …….. cm [ ][ ][ ][ ]
[ ][ ][ ][ ]
d. LLA : ……...cm

SARANA SANITASI

Berilah tanda centang (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan kondisi tempat lingkungan tempat
tinggal anda.
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
(Sumur Gali/Sumur Pompa b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
Tangan/Air memenuhi syarat kesehatan
Perpipaan/Penampungan air
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
hujan)
memenuhi syarat kesehatan [ ]
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4
syarat kesehatan
2 Jamban/WC a. Tidak ada 0
(sarana pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran) tutup, disalukan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
[ ]
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
Air Limbah (SPAL) tidak teratur di halaman
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber [ ]
air <10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
 d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah lebih
lanjut
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah/Tempat Sampah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1
tidak ada tutup [ ]
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1 [ ]
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka Jendela Ruang a. Tidak pernah dibuka 0
Keluarga b. Kadang-kadang 1 [ ]
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan Rumah dan a. Tidak pernah 0
Halaman b. Kadang-kadang 1 [ ]
c. Setiap hari 2
4 Membuang Tinja Bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
dan Balita ke Jamban sembarangan [ ]
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang Sampah pada a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
Tempat Sampah sembarangan [ ]
b. Kadang-kadang dibuang ketempat 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ketempat 2
sampah
TOTAL HASIL
PENILAIAN

PENGETAHUAN IBU BALITA TENTANG STUNTING PENYEBAB DAN AKIBATNYA

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Isilah jawaban dengan memberi tanda ceklis (V) pada salah satu jawaban yang tersedia kolom
alternativ jawaban yang disedikan.

No ALTERNATIF
PERTANYAAN JAWABAN
BENAR SALAH
1 Stunting atau Kerdil,adalah jika Anak memiliki tinggi badan tidak
sesuai dengan umurnya
2 Kerdil atau Stunting dapat menghambat perkembangan kognitif,
prestasi di sekolah dan keberhasilan pendidikan anak rendah
3 Mengalami Penyakit Tidak Menular (PTM) saat Dewasa tidak
disebabkan oleh karena balita saat kecil mengalami kerdil atau
Stunting
4 Anak balita yang kerdil atau Stunting kelak menurunkan produktivitas
anak pada usia dewasa, dengan penghasilan yang lebih rendah
5 Stunting pada anak telah terbukti akan menyebabkan terjadinya
penyakit tidak menular (PTM) saat balita tersebut dewasa
6 Stunting atau Kerdil dapat disebabkan oleh karena ibu saat hamil
mengalami anemia atau kurang darah
7 Jika ibu tidak memberikan ASI Eksklusive kepada bayi sejak 0 – 6
bulan maka balita akan mengalami kerdil,pendek atau stunting.
8 Pemberiam Makanan Pendamping ASI yang tidak tepat (Waktu, Jenis,
Frekuensi, Jumlah) kepada anak balita maka balita tersebut akan
mudah mengalami Kerdil atau Stunting
9 Terjadinya keluarga yang menyediakan dan menggunakan air bersih
untuk keluarga dan balitanya maka balita dapat terhindar dari
terjadinya kerdil atau stunting
10 Stunting dapat disebabkan oleh karena ibu pada saat hamil
mengalami mual dan muntah dan tidak nafsu makan
11 Balita yang tidak diberikan ASI Eksklusive namun dberikan makan
yang cukup seperti pisang maka akan dapat mencegah terjadinya
kerdil atau stunting pada balita
12 Agar sehat maka keluarga tidak perlu menerapkan Prilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS)
13 Selama hamil ibu harus memperoleh tablet tambah darah sebanyak
90 butir selama kehamilan akan dapat mencegah terjadinya balita
Kerdil atau Stunting
14 Agar dapat menghindari balita mengalami Kerdil atau Stunting maka
selama hamil ibu harus menjaga kesehatan dan berusaha tidak
mengalami sakit
15 Selama hamil ibu yang diutamakan makan PMT,konsumsi garam
Iodium dan Hindari kosumsi Protein agar dapat menghindari balita
dari Kerdil atau Stunting
16 Imunisasi penting diberikan untuk anak balita agar dapat mencegah
penyakit infeksi
17 Vitamin A sangat sangat dianjurkan untuk diminum oleh ibu selama
hamil sebanyak 2 kapsul Vitamin.A
18 Setelah bayi lahir cukup diberkan ASI saja tanpa memberikan
makanan atau minuman lain sampai usia bayi diatas 6 bulan.
19 Bayi atau balita harus dibawa ke Posyandu untuk ditimbang setiap
bulan agar memantau pertumbuhannya
20 Proses pemberian ASI sampai usia 24 bulan dan MP ASI diberikan
mulai usia 0 bulan 24 keatas
 TABEL SKOR

No SKOR
a b c d e f
07
08
IDENTITAS RESPONDEN 09
Di isi dengan no sesuai
10 penyakit diderita

1 1 2 3 4 5 6
2 4 3 2 1
3 1 2 3 4 5
4 4 3 2 1
5 4 3 2 1
6 3 2 1
7 3 2 1
8 2 1 1
9a 3 2 1
9b 3 2 1
9c 3 2 1
9d 3 2 1
KESEHATAN LINGKUNGAN 10 1 2 3 4 5 6
11 1 2 3
12a 1 0
12b 1 0
12c 1 0
12d 1 0
12e 1 0
13 1 2 3 4 5
14a 3 2 1
14b 3 2 1
14c 3 2 1
14d 3 2 1
14e 3 2 1
15 3 2 1
16 3 2 1
17 4 3 2 1
18a 4 3 2 1
18b 4 3 2 1
PENGOLAHAN MAKANAN DAN MINUMAN DAN 18c 4 3 2 1
KEBIASAAN MAKAN
19 A 1 2 3
19 B 1 2 3
19 C 1 2 3
19 D 1 2 3
19 E 1 2 3
 19 F 1 2 3
19 G 1 2 3
19 H 1 2 3
19 I 1 2 3
19 J 1 2 3
19 K 1 2 3
19 L 1 2 3
20 3 2 1

21 A 3 2 1
21 B 3 2 1
21 C 3 2 1
21 D 3 2 1
21 E 3 2 1
21 F 3 2 1
21 G 3 2 1
21 H 3 2 1
21 I 3 2 1
PHBS 21 J 3 2 1
21 K 3 2 1
21 L 3 2 1
21 M 3 2 1
21 N 3 2 1
21 O 3 2 1
22 3 2 1
23 3 2 1
24 4 3 2 1

1 0 1
2 1 0
3 1 0
4 0 1
KES GIGI DAN MULUT 5 1 0
6 1 0
7 0 1
8 1 0
9 1 0

1 0 1
2 1 0
3 0 1
OBAT
4 0 1
5 1 0
6 1 0
 7 1 0
8 1 0
9 1 0
10 0 1
11 1 0
12 0 1
13 0 1
14 1 0
15 0 1
16 0 1
17 0 1
18 1 0
19 1 0
20 1 0

TABEL SKOR KUESIONER DALAM KAITAN DENGAN STUNTING

A 1 1 2
A 2 1 2 3 4
A 3 1 2 3 4
A 4 1 2
A 5 1 2 3
A 6 a 1 2
b 1 2
c 1 2
POLA ASUH d 1 2
e 1 2
f 1 2
g 1 2
h
A 7 a 1 2
A b 1 2
c 1 2
 d 1 2
e 1 2
f 1 2
A 8 a 1 2
b 1 2
c 1 2
d 1 2
e 1 2
f 1 2
g 1 2
h 1 2
i 1 2
A 9 1 2
A 10 1 2
A 11 1 2
A 12 1 2 3

B 1 1 2
B 2 1 2
B 3 a 1 2
b 1 2
c 1 2
d 1 2
e 1 2
Penyakit Infeksi f 1 2
g 1 2
h 1 2
i 1 2
l 1 2
m 1 2
n 1 2
B 4 1

C 1
BB lahir
C 2 ISI SESUAI TIMBANGAN

D 1 1 2
D 2 a 1 2
b 1 2
IMUNISASI
c 1 2
d 1 2
e 1 2

E 1 a
ANTROPOMETRI b
c
 d

1 0 1 2 3 4
2 0 1 2 3 4
3 0 1 2 3 4
SARANA 4 0 1 2 3
SANITASI 5 0 1 2
6 0 1 2
7 0 1 2
9 0 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PENGETAHUAN
GIZI 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20