RT RW No.

Res

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA

PRAKTEK PROFESI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG DI
KELURAHAN KOTO PANJANG IKUA KOTO KECEMATAN
KOTO TANGAH PADANG TAHUN 2021

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Kepala Keluarga :
Tanggal Lahir/ Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat (No.Rumah, RT ) :

II. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Jenis Hub Agama Keadaan Fisik
& Kela Klg
Tgl min Pend Pek
Lahir
P L Sehat Sakit

III. DATA EKONOMI

1. Penghasilan keluarga rata-rata tiap bulan
a. Rp < 1.000.000
b. Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,-
c. Rp >3.000.000,-

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

2. Pengeluaran total keluarga 1 bulan

a. Rp. < 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
c. Rp. > 3.000.000,-
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika tidak, alasanya ?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Kurangnya pengetahuan
b. Pekerjaan tidak tetap d. Dan lain-lain

IV. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit c. Praktek (dr/bidan/perawat)
b. Puskesmas d. Dan lain-lain
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat diwarung
b. Dukun
c. Dibiarkan saja
d. Pengobatan alternatif/tradisional
3. Apakah ada keluarga kartu khusus berobat
a.Ya b. Tidak
4. Jika iya, dalam bentuk apa ?
a. Asuransi kesehatan
b. Jamsostek
c. BPJS
5. Sarana transportasi kepelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki c. Becak
b. Angkot d. Kendaraan pribadi
5. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. 2-5 km
b. 1-2 km d. > 5 km

B. Masalah Kesehatan Khusus dan lainnya...

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 3 bulan terakhir
a. Demam berdarah f.Thypoid
b. Batuk pilek g. TBC
c. Asma h. Hipertensi
d. Diabetes i. Rematik
e. Asam urat j. Campak

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

V. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status kepemilikan :
a. Numpang
b. Sewa
c. Milik sendiri
2. Tipe rumah
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah
b. Papan
c. Keramik
d. Semen
4. Apakah rumah memiliki jendela disetiap kamar?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah jendela dibuka setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana kondisi ventilasi rumah bapak/ ibu?
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada venitilasi
7. Bagaimana pencahayaan rumah pada siang hari?
a. Baik (sinar matahari masuk ke seluruh rumah tiap hari)
b. Cukup (sinar matahari hanya masuk ke sebagian rumah tiap hari)
c. Kurang (sinar matahari sedikit masuk + penerangan lampu listrik)
d. Tidak ada (hanya dengan lampu listrik tanpa sinar matahari)
8. Apakah ada halaman di sekitar rumah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika ada, dimanfaatkan untuk apa ?
a. Tanaman obat c. Warung hidup
b. Kebun bunga d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain, sebutkan.......
Jika ada tanaman obat, berapa jenis tanaman obat yang ada di perkaranngan rumah ?
a. < 5 jenis
b. 5-10 jenis
c. 10-25 jenis

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

10. Apakah keluarga memelihara binatang ternak?

a. Ya
b. Tidak
11. TidakJika iya, berapa meter jarak antara kandang dengan rumah bapak/ ibu?
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
c. Hanya berbatas dinding rumah
d. Lain – lain, sebutkan.....
12. Bagaimana kondisi kandang ternak?
a. Terawat
b. Tidak terawat

B. Sumber Air Minum

1. Sumber air minum yang digunakan
keluarga sehari - hari:
a. PDAM/ air ledeng
b. Air sumur
c. Sumur bor
d. Sungai
e. Galon
2. Jika memakai galon apakah galon dicuci
setelahnya ?
a. Iya
Jika iya, berapa kali mengganti air galon? Sebutkan...........
b. Tidak
3. Sumber air mandi/mencuci
a. PDAM/ air ledeng
b. Air sumur
c. Sumur bor
d. Sungai
e. dan lain-lain..
3.Keadaan air yang digunakan sehari - hari :
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berasa dan berwarna
e. Tawar
f. Tidak berbau, berasa dan bewarna
4. Apakah air yang digunakan setiap hari dimasak?
a. Ya
b. Tidak
5. Tempat penampungan air sementara

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

a. Bak
b. Ember
c. Gentong
d. Lain-lain, sebutkan…..
3. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka
b. Tertutup
5. Jika sumur berapa jarak septik tank / tempat pembuangan tinja dengan sumber air
minum?
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
C. Perilaku Kesehatan Keluarga (PHBS)
1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
a. Dipotong lalu dicuci
b. Dicuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan setelah dimasak :
a. Tertutup
b. Terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai:
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok
a. Ya
b. Tidak
5. Kebiasaan keluarga mandi sehari-hari
a. < 2x
b. 2x
6. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
a. Sendiri- sendiri
b. Bersama-sama

D. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah ?
a. Sungai
b. Di timbun
c. Di bakar
d. Sembarang tempat
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada
b. Tidak ada/ berserakan
c. Jika ada, keadaannya : Terbuka
d. Tertutup
4. Jarak temapt sampah dengan rumah

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

a. Dekat (< 5m)

b. Jauh (>5m)

E. Pembuangan Limbah
1. Kebiasan keluarga BAB dan BAK
a. Jamban/WC
b. Sungai
c. Sembarangan
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplong
b. Lengsengan
c. Leher angsa
3. Kondisi lantai WC
a. Licin
b. Tidak licin
4. Sarana yang digunakan keluarga untuk pembuangan limbah rumah tangga?
a. Got
b. Sungai
c. Resapan
d. Lain–lain,sebutkan...
5. Kondisi saluran pembuangan limbah
a. Mengalirdantertutup
b. Mengalir dan terbuka
c. Tidak mengalir dan tertutup

VI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggota keluaga ada PUS (pasangan usia subur)
a. Ya
b. Tidak
2. Bila Ada, apakah menjadi akseptor KB
a. Ya
b. Tidak
3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
a. IUD
b. Kondom
c. Suntik
d. Steril
e. Pil
f. Susuk
4. Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

b. Tidak cocok
c. Lain-lain, sebutkan.......

5. Apa keluhan ibu selama menggunakan alat KB

a. Kegemukan
b. Flek hitam pada wajah
c. Keputihan
d. Mengurangi kesuburan
e. Perdarahan
f. Lain–lain,sebutkan..
B. Ibu Hamil
1. Apakah ibu hamil ada dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ada, umur kehamilan trimester berapa ?
a. I (0-3bulan)
b. II ( 4-6 bulan)
c. III (7-9 bulan)
3. Bila ada, kehamilan yang ke
a. 1
b. 2
c. 3
d. >3
4. Apaka ibu memeriksakan kehamilannya
a. Ya
b. Tidak
5. Bila ya sudah berapa kali……
a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
6. Apakah pernah mendapatkan imunisasi TT
a. Ya
b. Tidak
7. Bila ya,
a. Lengkap (2 kali)
b. Tidak lengkap (1 kali)
8. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu
b. Bengkak dikaki / ditempat lain
c. Pusing
d. Mual muntah
e. Lain-lain, sebutkan

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

C. Ibu Menyususi
1. Apakah ada ibu menyusui ?
a. Ya b.Tidak
2. Bila ada, apakah ibu menyusui anaknya
a. Ya b. Tidak
3. Bila ada, berapa lama ibu menyusui
a. <1 bulan c. 5-12 bulan
b. 1-4 bulan d. Sampai dengan 24 bulan
4. Bila tidak, alasannya
a. Pekerjaan c. Puting tidak keluar
b. ASI tidak ada d. lain - lain, sebutkan
5. Apakah Ibu memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan/ susu formula
sampai anak umur 6 bulan ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu mengalami masalah dalam menyusui ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa masalahnya ?
a. Puting susu lecet c. Puting susu terbenam
b. Air Susu Ibu sedikit d. Lain – lain, sebutkan….
8. Apakah bayi tenang saat disusui ?
a. Ya b. Tidak
9. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?
a. Konsultasi kepelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja
b. Minum obat tradisional d.Lain-lain,sebutkan………
10. Apakah ibu pernah melakukan perawatan payudara ?
a. Ada b. Tidak
11. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai usia 3
bulan
b. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai usia 4
bulan
c. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai usia 6
bulan
12. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan ASI EKSLUSIF ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika iya dimana ibu mengikutinya ?
a. Puskesmas c. Dan lain-lain,
sebutkan ………
b. Klinik bersalin

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

D. Bayi (0 bulan- 1 tahun)

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia bayi?
a. Ya b. Tidak
2. Berat badan bayi saat lahir ?
a. Kurang dari 2500 gram c. >3000 gram
b. 2500gram - 3500 gram
3. Apakah bayi ibu dibawa ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
4. Bila tidak, alasanya :
a. Jauh
b. Tidak ada waktu
c. Tidak tahu jadwal posyandu
d. Kegiatan posyandu tidak memilih
5. Adakah bayi memiliki kartu menuju sehat (KMS)
a. Ya b. Tidak
6. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan bayi berada pada
a. didaerah garis hijau c. Diatas garis hijau sampai kuning
b. dibawah garis titik-titik d. Dibawah garis merah
7. Apakah bayi ibu di timbang tiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apabila bayi tidak di imunisasi, alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Takut demam
c. Dilarang suami
d. Dan lain-lain, sebutkan.....
9. Apakah ibu mengetahui apa itu stunting?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah ibu memberikan susu formula seblum anak berusia 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI setlah bayi berumur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

13. Apakah saat masa kehamilan apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan di
pelayanan kesehatan (puskesmas/bidan)?
a. Ya
b. Tidak

14. Apakah selama kehamilan ibu pernah mengonsumsi tablet tambah darah?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah ibu sering membawa bayi ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah imunisasi bayi ibu lengkap?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah bayi ibu pernah mengalami diare?
a. Ya
b. Tidak

Nama
BB Lahir Imunisasi Campak
Ibu

No Nama 2500 DPT Polio

<250 - >350
BCG
0 gr 3500 0 gr I II III I II II
gr

E. Balita (1 tahun- 5 tahun)

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Ya b. Tidak
2. Berat badan balita saat lahir ?
a. Kurang dari 2500 gram c. >3000 gram
b. 2500gram - 3500 gram
Karakteristik bayi/balita Jawab
1. Jenis kelamin
2. Usia
3. Berat badan (saat ini)

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

4. Tinggi/panjang badan (saat ini)

5. Ukuran LILA (saat ini)
6. Ukuran lingkar kepala (saat ini)
7. Karakterisktik status gizi balita berdasarkan grafik z-scores a. Sangat kurus
MTBS b. Kurus
c. Normal
d. gemuk

3. Apakah balita ibu dibawa ke posyandu?

a. Ya b. Tidak
4. Bila tidak, alasanya :
a. Jauh
b. Tidak ada waktu
c. Tidak tahu jadwal posyandu
d. Kegiatan posyandu tidak memilih
5. Adakah anak memiliki kartu menuju sehat (KMS)
a. Ya b. Tidak
6. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. didaerah garis hijau c. Diatas garis hijau sampai kuning
b. dibawah garis titik-titik d. Dibawah garis merah
7. Apakah balita ibu di timbang tiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Pada usia berapa bulan balita anda diberi makanan atau minuman selain ASI?
a. 0 bulan
b. 1 bulan
c. 2 bulan
d. 3 bulan
e. 4 bulan
f. 5 bulan
g. Lebih dari 6 bulan

9. Apakah balita pernah menderita diare?

a. Ya
b. Tidak

10. Jika iya, kapan?........

Berapa kali?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. Lebih dari 4 kali

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

11. Berapa BB/TB balita ?

12. Berapa lingkaran lengan anak balita ?

Nama
BB Lahir Imunisasi Campak
Ibu

No Nama 2500 DPT Polio

<250 - >350
BCG
0 gr 3500 0 gr I II III I II II
gr

F. Usia Sekolah (6 – 12 tahun)

1. Apakah dalam keluarga mempunyai anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak ada menggosok gigi
a. Ada, berapa kali....
b. Tidak
3. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
a. Berlubang dan hitam
b. Gusi bengkak dan berdarah
c. Bersih dan sehat
4. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anak terbiasa sarapan sebelum berangkat kesekolah
a. Ya b. Tidak
6. Uang jajan anak diluar transportasi
a. < Rp. 5.000 c. Rp.5.000-10.000
b. > Rp 10.000
7. Kebiasaan jajan anak di sekolah
a. Es c. Roti
b. Chiki d. Dan lainnya..

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

8. Bagaimana kondisi anak saat ini

a. Sehat b. Sakit
9. Adakah anak menderita penyakit dalav 3 bulan terakhir
a. Ya b. Tidak
10. Bila sakit apakah sudah dibawa berobat
a. Sudah b. Belum
18. Jika sudah, kemana anak dibawa berobat
a. Medis b. Non medis

VII. REMAJA
A. Usia Remaja (12- 18 tahun)
1. Bagaimana kondisi remaja saat ini
a. Sehat b. Sakit
2. Jika sakit, apakah sudah dibawa berobat
a. Sudah b. Belum
3. Kegiatan remaja di waktu luang
a. Tidur/menonton TV d. Berkumpul dengan teman-teman
b. Olahraga e. Wirid remaja
c. Mengukuti organisasi f. Dan lainnya..
4. Kebiasaan buruk yang dilakukan remaja
a. Merokok c. Alkohol
b. Narkoba d. Dan lainnya..
5. Jika remaja merokok berapa banyak sehari
a. 1-5 batang/hari c. > 12 batang/hari
b. 6-12 batang/hari
6. Menurut remaja, penyebab remaja menggunakan obat-obatan, alkohol, dan
narkotika adalah
a. Coba-coba c. Pengaruh lingkungan
b. Menghindari masalah tertentu d. Adanya pengaruh dari pihak lain
7. Menurut remaja, efek samping, obat-obatan, alkohol, dan narkotik adalah?
a. Meningkatkan semangat d. Pemarah
b. Malas beraktivitas e. Ketergantungan
c. Susah tidur f. Menurunkan kecerdasan
8. Apakah remaja setuju dengan perilaku sex bebas (free sex)
a. Setuju b. Tidak setuju
9. Apakah remaja melakukan sek bebas(free sex)
a. Ya b. Tidak
10. Apakah remaja tahu akibat melakukan sek bebas (free sex)
a. Ya b. Tidak
11. Bagaimana komunikasi remaja dengan orang tua?
a. Terbuka , saling tukar pendapatdan menghargai
b. Tertutup , jarang berkomunikasi
c. Tidak pernah

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

VIII. USIA LANJUT ( > 60 tahun)

A. Usia Lanjut
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya ................
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya jenis penyakitnya
a. Asma g. TBC
b. Hipertensi h. kencing manis
c. Rematik i. Katarak
d. Osteoporosis j. penyakit kulit
e. Jantung k. Liver
f. Lain-lain, sebutkan...
4. Apakah upaya yang telah dilakukan ?
a. berobat ke sarana kesehata
b. Berobat ke non medis
c. diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan..............
5. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaaan rumah c. Jalan-jalan e. Nonton TV
b. Senam d. Lain-lain, sebutkan
6. Apakah ada posyandu lansia didaerah tempat tinggal ibu ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu ada mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya
a. Tidah tahu c. Kegiatan monoton
b. Malas d. dan lain – lain

IX. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah terdapat pelayanan keamanan di Kampung Koto Panjang ikua koto ini?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah terdapat sanitasi di Kampung Koto Panjang ikua koto ini?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah terdapat alat pemadam kebakaran di Kampung Koto Panjang ikua koto
ini?

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda mempertahankan keamanan makanan keluarga anda?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan?

a. Ya

Jika Ya, berikan alasannya..................................................................................

b. Tidak

6. Makanan apa saja yang dirasaperlu dibatasi dalam keluarga anda?

Jawab :................................................................................................................

7. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat di Kampung anda?

a. Baik, beraspal

b. Jelek, beraspal

c. Baik, berbatu

d. Lain-lain, sebutkan...

8. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di
Kampung anda?

a. Pernah

b. Tidak

9. Apa jenis transportasi umum dan pribadi yang tersedia?

Jawab :.................................................................................................................

X. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) yang ada di
masyarakat?

a. Ya

b. Tidak

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

Jika ada, sebutkan..............................................................................................

2. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan
status kesehatan balita/remaja/lansia ataupun Perilaku Hidup Bersih Sehat
(PHBS)?

Jawab :................................................................................................................

3. Apa saja kemitraan atau kerjasama yang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam
menanggulangi masalah kesehatan balita/remaja/lansia ataupun Perilaku Hidup
Bersih Sehat (PHBS)?

Jawab :.................................................................................................................

XI. KOMUNIKASI
1. Dimana Masyarakat Biasanya Berkumpul?

a. Balai Desa

c. Pedukuhan

d. Mushola/Masjid

e. Lain-Lain

2. Apa Saja Media Komunikasi Yang Dimiliki Oleh Anggota Keluarga Yang
Berhubungan Dengan Kesehatan?

Jawab :...............................................................................................................

(Koran/Televisi/Radio/ Koran Dinding, Dll)

3. Darimana Anda Mendapatkan Pengetahuan Terkait Dengan Masalah Kesehatan

Balita/Remaja/Lansia?

a. Media Elektronik

b. Media Cetak

c. Penyuluhan/Tenaga Kesehatan

d. Tentangga

e. Dll

4. Apakah Anda Melakukan Konsultasi Dengan Tenaga Kesehatan Dalam

Mengatasi Masalah Kesehatan Balita/Remaja/ Lansia/ Perilaku Hidup Bersih
Sehat (Phbs)?

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Sebutkan Dengan Siapa........................................................................

XII. PENDIDIKAN
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?

a. Ada

c. Tidak

2. Berapa anggota keluarga anda yang

mengalami buta huruf?

Jawab :................. Orang

3. Apakah ada anggota keluarga yang putus

sekolah?

a. Ya
b. Tidak
4. Jika iya saat kapan?

a. SD
b. SMP/MTSN
c. SMA/SMK

5. Apakah ada anggota keluarga yang tidak

sekolah ?

a. Ada
b. Tidak ada
6. Apakah ada sumber informasi di kampung
anda yang dapat dimanfaatkan oleh keluarga seperti koran dinding dan
perpustakan?

a. Ya, kapan............

b. Tidak

7. Informasi apa saja yang didapatkan

keluarga terkait dengan kesehatan balita/remaja/lansia/lingkungan? ( seperti gizi
untuk balita, merokok, tekanandarah tinggi, mecuci tangan)

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

Jawab :...............................................................................................................

XIII. REKREASI
1. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?

a. Studi tour

b. Jalan-jalan

c. Olahraga

d. Lain-lain

2. Dimana anak-anak bisa bermain?

a. Lapangan

b. Taman bermain

c. Halaman rumah

d. Lain-lain

3. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama di luar rumah?

a. Ada

b. Tidak

4. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan di luar?

Jawab :...............................................................................................................

5. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/remaja/ dibawa?

a. Ya

b. Tidak

6. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?

a. Berbincang-bincng

b. Menonton televisi

c. Membaca

d. Lain-lain

XIV. PENULARAN COVID-19 DAN PENGGUNAAN VAKSIN

1. Apakah Anda tau apa itu covid-19?

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

Jawab: ...........................

2. Tanda dan gejala terkena penyakit covid-19

a. Demam tinggi, flu, batuk dan sakit tenggorokan serta sesak nafas

b. Kaki nyeri, perut sakit dan tidak demam

c. Demam tinggi

d. Flu dan batuk

3. Jika ada tanda dan gejala yang dirasakan seharusnya melapor/dibawa kemana?

a. Puskesmas
b. Berdiam diri
c. Acuh tak acuh
4. Cara penularan virus covid

a. Menular melalui makan bersama dengan piring yang sama

b. Melalui darah

c. Menular melalui cairan yang berasal dari sistem pernafasan seperti batuk dll

5. Pencegahan covid-19

a. Tidak menggunakan masker saat kontak dengan orang lain

b. Pergi ketempat keramaian

c. 3 M (Mencuci tangan, memakai masker dan menjaga jarak)

d. Berkumpul bersama teman-teman

6. Mencegah agar tidak tertular virus covid-19

a. Selalu mencuci tangan dengan sabun dan handsanitizer

b. Memakai masker

c. Dengan menerapkan 3M (Mencuci tangan, memakai masker dan menjaga

jarak)

d. Menjaga jarak

7. Isolasi diri secara mandiri apabila saya telah berkunjung kesuatu tempat diluar kota
maupun luar negeri

a. Ya, harus

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

b. Tidak perlu

c. Biasa saja

d. Tetap keluar rumah

e. Acuh tak acuh

8. Hal pertama yang saya lakukan apabila saya telah berkunjung dari luar kota maupun
luar negeri

a. Pergi kerumah saudara

b. Pergi ketempat ramai seperti pasar

c. Melapor ke rt/rw setempat

d. Melakukan kegiatan biasa

e. Pergi mengikuti acara diwailayah setempat

9. Cara untuk membantu pemerintah mencegah pemutusaan rantai virus covid-19

a. Pergi ketempat keramaian

b. Bersilaturrahmi selalu dengan masyarakat yang ada diwilayah

c. Tetap berada dirumah dan gunakan masker saat keluar rumah

10. Hal yang dilakukan jika merasakan gejala seperti demam tinggi, batuk, pilek dan
sakit tenggorokan dan sesak nafas

a. Pergi kepelayanan kesehatan dan berkata jujur tentang apa yang dirasakan

b. Minum obat saja

c. Berdiam diri

d. Acuh tak acuh

11. Apakah Anda tau apa itu vaksin covid 19?

a. Ya
b. Tidak

12. Apakah Anda sudah menerima vaksin covid 19 ? Jika pernah apakah ada
menimbulkan efek samping seperti demam, pusing, pegal – pegal, nyeri otot, ruam
pada bekas suntik, kelelahan, dll.

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

a. Pernah
b. Tidak pernah

13. Apakah penggunaan vaksin di masyarakat efektif dalam pencegahan covid 19 ?

a. Sangat efektif
b. Cukup efektif
c. Kurang efektif

14. Bagaimana tingkat keamanan vaksin- vaksin covid 19 yang tersedia ?

a. Aman
b. Ragu- ragu
c. Tidak aman

15. Apakah anda yakin dengan mengikuti vaksinasi covid 19 akan mencegah anda
terkena penyakit covid 19 ?
a. Sangat Yakin
b. Yakin
c. Tidak Yakin
d. Sangat tidak yakin

16. Apakah anda yakin dengan kapasitas pelayanan kesehatan untuk dapat mengatasi
efek samping pemberian vaksin covid 19 yang mungkin timbul ?
a. Sangat yakin
b. Yakin
c. Tidak yakin
d. Sangat tidak yakin

17. Bagaimana pendapat anada terhadap upaya pemerintah dalam melakukan vaksinasi
covid 19 sebagai upaya menangani pandemic covid 19 ?
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup
d. Tidak baik
e. Sangat tidak baik

18. Apakah anda akan mengajak saudara/ keluarga/ kenalan untuk melakukan
vaksinasi civod 19 ?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RT RW No.Res

19. Menurut anda apakah pemberian vaksin ini merupakan upaya yang tepat untuk
mengatasi pandemic covid 19 ?
a. Sangat tepat
b. Tepat
c. Ragu/ tidak tahu
d. Tidak tepat
e. Sangat tidak tepat

Praktek Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang