Oleh :
Dariyatun
Dian Anggraeni
Eneng Yeni
Hidayatullah
Imas Islamiah
Karsih
M Tajul
Pipin Muspiroh
Rakhmad Rafiendi
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di
luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain,
sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
a. Ya b. Tidak
b. ≥ 20 % luas lantai
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
b. Terbuka
b. < 3 hari
b. Ledeng f. Membeli
c. Selokan
Jika Tidak,
mengapa ? ....................................................................
PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dibakar c. Di sungai
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
a. Angsatrine c. Cemplung
4. Bagaimana kondisinya ?
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di
Puskesmas/Posyandu
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ya b. Tidak
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
a.Ya b. Tidak
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
b. 2 X
b. 2 X
b. 2 X
b. Belum lengkap
a. Ya b. Tidak
b. Tidak diberi
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. anemia
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. Tidak sempat
a. Ya b. Tidak
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan
lain
3. Nifas hari ...................
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ................................................................
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom c. Norplant
b. Suntik d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas e. Ke dukun
b. Ke Rumah Sakit f. Tidak dilakukan
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13.Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
g. DPT II j. Polio IV
h. Polio III k. HB III
i. DPT II
14.Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17.Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan d. Ke sarana pelayanan
b. Diobati sendiri kesehatan
c. Ke dukun
18.Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain
b. Bayi dengan penyakit sebutkan ......................
c. Cacat bawaan
27 Program Studi Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )