B. Kebutuhan Nutrisi
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak b. Dimasak c. Tidak Dimasak d. Lain-lain : …………………
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci c. Dipotong lalu di cuci
b. Dicuci lalu dipotong d. Lain-lain : …………………………………………………….
C. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1. Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan Malam
b. Siang e. Lain-lain : ……………………………….
c. Malam
D. Aktifitas dan Olahraga
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak
E. Ekonomi
1. Sarana ekonomi ap yang ada di wilayah keluarga :
a. Pasar b. KUD c. Bank d. Perusahaan/industri
2. Berapakah penghasilan rata-arta keluarga setiap bulan :
a. < Rp. 500.000 b. Rp.500.000 – Rp. 1.000.000 c. > Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunya tabungan :
a. Ya, sebesar ……………………………………. b. Tidak
4. Jaminan Kesehatan di keluarga anda:
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain :
…………………………………………………..
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup :
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan :
……………………………………………………………
F. Sosial
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain :
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain-lain :
……………………………………..
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan : …………………………………… b. Tidak
G. Pendidikan
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidika formal :
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca :
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus :
a. Ya, sebutkan :………………………………….. b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga :
a. Positif b. Negatif c. Lain-lain : …………………………………
H. Psikologis
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah b. Bahasa Indonesia c. Lain-lain :
…………………………….
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan oranglain
b. Bersama-sama d. Lain-lain :
…………………………………………………………………..
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah :
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain : ………………………………..
b. Acuh tak acuh
I. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah :
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa : ……………………………………………………………………………
J. Faktor Lingkungan
Perumahan
1. Jenis rumah : a. Petak b. Tersendiri c. Lain-lain :
…………………………………………
2. Jenis bangunan : a. Permanen b. Semi Permanen c. Non Permanen
2
3. Luas Pekarangan : ……………………………………..m
4. Luas bangunan : ………………………………………..m2
5. Status rumah : a. Sewa bulanan b. Kontrakan c. Milik sendiri d. Lain-lain :
……………….
6. Atap rumah : a. Sirap b. Seng c. Genteng d. Lain-lain : ……………….
7. Apakah rumah terdapat jendela/lubang angin : a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela dibuka setiap hari : a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya :
a. < 20% luas lantai b. ≥ 20% luas lantai
10. Pencahayaan rumah : a. Baik b. Kurang c. Cukup
11. Penerangan : a. Lampu tempel B. Petromaks c. Listrik
12. Lantai : a. Tanah b. Papan c. Plester d. Ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah : a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan b. Debu c. Sampah
16. Kebersihan halaman : a. Bersih b. Tidak bersih
Sumber Air
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri : a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apa jenisnya :
a. Sumur gali c. Mata air e. Sumur pompa g. Lain :
………………………
b. Sungai d. Ledeng f. Sumur bor
3. Jika tidak, darimana sumber airnya : ………………………………………………………..
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut : a. Ya b. Tidak