PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Pengkaji :
NIM :

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Petunjuk :
Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan Saudara

Nama Kepala Keluarga (KK) :……………………………………………………………

Umur KK :……………………………………………………………
Jenis Kelamin KK :……………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………
Pendidikan :……………………………………………………………
Alamat Lengkap :……………………………………………………………
Bahasa Sehari-Hari :……………………………………………………………
Suku Bangsa :…………………………………………………………....
Status Perkawinan :……………………………………………………………
Tempekan :……………………………………………………………

Tabel Komposisi Keluarga

No Nama Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Hubungan Keterangan

Kelamin dengan KK
B. RIWAYAT KOMUNITAS
1. Apakah disini pernah terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) / Wabah?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Bagaiamana penanggulangan KLB (Kejadian Luar Biasa) / Wabah?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3. Bagaimana upaya mengatasi hambatan penanggulangan KLB (Kejadian Luar Biasa) /
Wabah?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Bagaimana peran Puskesmas dalam penanggulangan KLB (Kejadian Luar Biasa) /
Wabah?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Bagaimana partisipasi masyarakat dalam KLB (Kejadian Luar Biasa) / Wabah?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
LINGKUNGAN FISIK b. Lampu PLN
1. Status Kepemilikan c. Lampu Minyak
a. Sewa/Kontrak 9. Asal pencahayaan malam
b. Tinggal Bersama orang a. Lampu PLN
tua/saudara/kerabat b. Lampu minyak
c. Milik sendiri c. Lain-lain…………….
2. Tipe Rumah 10. Sumber air untuk masak dan minum
a. Permanen a. PAM
b. Semi permanen b. Sumur
c. Tidak permanen c. Air mineral
3. Lantai 11. Jika di PAM dan sumur, apakah
a. Tanah dimasak dahulu?
b. Papan a. Ya
c. Tegel/keramik b. Tidak
d. Semen 12. Sumber air mandi/ mencuci
4. Apakah ada jendela di rumah ? a. PAM
a. Ya b. Sumur
b. Tidak c. Sungai
5. Apakah ada ventilasi di rumah ? d. Lain-lain, sebutkan………..
a. Ya 13. Jarak sumber air dengan septic tank
b. Tidak a. < 10 m
6. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari ? b. > 10 m
a. Ya 14. Tempat penampungan air sementara
b. Tidak a. Bak
7. Pencahayaan dalam rumah di siang b. Gentong
hari c. Ember
a. Terang d. Lain- lain, sebutkan…………….
b. Remang-remang 15. Kondisi tempat penampungan air
c. Gelap a. Terbuka
8. Asal pencahayaan siang b. Tertutup
a. Cahaya matahari 16. Kondisi air dalam penampungan
 a. Berwarna a. Ya
b. Berbau b. Tidak
c. Berasa 24. Di suasana Pandemi ini, apakah anda
d. Tidak berasa/ berwarna memakai masker bila ada kontak
17. Ada jentik dalam penampungan air dengan orang lain?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
18. Dimana keluarga membuang 25. Dimanakah biasanya anggota
sampah ? keluarga buang air besar?
a. Sungai a. Tegalankeluarga
b. Ditimbun b. Sungai
c. Dibakar c. WC/jamban
d. Sembarang tempat d. WC umum
e. Lain-lain, sebutkan………. 26. Kebiasaan keluarga mandi :
19. Penampungan sampah sementara a. < 2 kali
a. Ada b. ≥2 kali
b. Tidak ada/ berserakan c. Lain-lain
20. Bila ada, keadaannya 27. Bagaimana kebiasaan keluarga
a. Terbuka menggunakan handuk ?
b. Tertutup a. Sendiri-sendiri
21. Jarak dengan rumah b. Bersama-sama
a. Dekat (< 10 m)
b. Jauh (>10 m) PELAYANAN KESEHATAN DAN
22. Apakah ada sistem pengolahan PELAYANAN SOSIAL
sampah lain di tempat ini? 28. Apakah bapak/ibu pernah memperoleh
a. Bank Sampah penyuluhan kesehatan ?

b. Tidak ada a. Pernah:

o Kapan :........................................
c. Lain-lain :…………………………
...
23. Pada saat memasuki rumah anda di
o Materi
suasana pandemi ini, apakah ada
Penyuluhan.........................
tempat cuci tangan/handsanitezer?
b. Tidak pernah
29. Apakah disini tersedia pelayanan kesehatan? o Jenis pelayanan sosial :
a. Iya ……………………………………………
o Jenis pelayanan kesehatan : ………
…………………………………………… d. Tidak
……… 35. Jika iya, apakah bapak/ibu merasa terbantu
b. Tidak dengan adanya pelayanan sosial yang
30. Ketika dalam keadaan sakit, kemana biasanya tersedia?
Saudara berobat / mencari pertolongan ? a. Iya
a. Puskesmas e. Rumah sakit
b. Tidak
b. Dokter praktek f. Dukun
c. Perawat praktek g. Lain-lan.
EKONOMI
d. Bidan praktek swasta
36. Berapa rata-rata penghasilan seluruh
31. Tunjangan seperti yang diberikan oleh
anggota keluarga dalam kurun waktu satu
pemerintah untuk pelayanan kesehatan?
bulan ?
a. Jamsostek
a. Kurang dari Rp 500.000,00
b. Bpjs
b. Rp 500.000,00 - Rp1.500.000,00
c. Askes
c. Rp1.500.000,00-Rp 2.500.000,00
d. lainnya
d. Rp 2.363.000,00 - Rp2.656.009,00
32. Apakah tempat pelayanan kesehatan mudah
dijangkau?
e. Lainnya…….

a. Ya 37. Berapa rata-rata jumlah pengeluaran

o berapa seluruh anggota keluarga Saudara dalam
jaraknya.............................. kurun waktu satu bulan?
b. Tidak a. Kurang dari Rp 500.000,00
33. Transportasi apa yang saudara gunakan untuk b. Rp 500.000,00 - Rp1.500.000,00
mencapai pelayanan kesehatan tersebut ? c. Rp 1.500.000,00-Rp 2.363.000,00
a. Sepeda motor
d. Rp 2.363.000,00 - Rp2.656.009,00
b. Mobil
e. Lainnya……
c. Kendaraan umum
38. Apakah jenis pekerjaan yang menjadi
d. Lain-lain (sebutkan)
penopang ekonomi keluarga?
34. Apakah disini terdapat pelayanan sosial ?
a. Petani
c. Iya
b. Pedagang
 c. Nelayan a. Ya
d. Wiraswasta b. Tidak
e. PNS 46. Apakah kebutuhan tersier saudara sudah
f. Lainnya..... terpenuhi? (perhiasan, dll)
39. Apakah Saudara mempunyai anggaran a. Ya
khusus untuk kesehatan/ jaminan b. Tidak
kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
40. Bila ya, ansuransi apakah yang bapak/ibu
47. Apakah di area lingkungan ini memiliki
gunakan?
system keamanan masyarakat (seperti : Pos
a. Pemerintah (JKN, KIS, BPJS, ASKES)
kamling, kantor polisi atau lainnya) ?
b. Swasta, (Jiwa Sraya,Prudential, Dll)
a. Ya, sebutkan…
41. Apakah bapak/ibu memiliki tabungan?
b. Tidak
a. Ya b. Tidak
48. Bila ya, apakah dekat dengan area rumah?
42. Apakah bapak/ibu mendapatkan bantuan a. Ya b. Tidak
dari pihak lain dalam pemeliharaan 49. Jenis keamanan apakah yang ada di area
kesehatan? rumah anda?
a. Ya b. Tidak a. Pecalang/hansip
43. Bila ya, bantuan dari pihak mana? b. Linmas
a. Pemerintah c. Polisi

b. Swasta d. Lainnya….

c. Lainnya......... 50. Bagaimana tingkat kriminalitas di daerah

44. Apakah kebutuhan primer saudara sudah ini ?

terpenuhi? (makan, minum, pakaian dan a. Tinggi

tempat tinggal,dll) b. Rendah

a. Ya Jika tinggi, kejadian kriminalitas apakah yang

b. Tidak sering terjadi ?

45. Apakah kebutuhan sekunder saudara a. Pencurian

sudah terpenuhi? (tempat tidur, b. Perkelahian

kendaraan, kulkas, televisi, handphone, c. Pelecehan

dll) d. Penipuan
51. Apakah di lingkungan ini pernah terjadi 56. Apakah sarana transportasi yang sering
kebakaran ? bapak/ibu gunakan sehari-hari?
a. Pernah a. Transportasi umum
b. Tidak pernah b. Kendaraan pribadi
Bila pernah, bagaimana cara anda c. Lainnya, sebutkan….
menanggulanginya? 57. Transportasi apa yang digunakan bapak/ibu
a. Memanggil pemadam untuk pergi ke pelayanan kesehatan?
b. Meminta bantuan warga sekitar a. Jalan kaki
c. Dan lain-lain, sebutkan b. Transportasi umum
52. Apakah di lingkungan ini pernah terjadi c. Kendaraan pribadi
bencana alam ? d. Ambulance
a. Pernah e. Lainnya, sebutkan..
b. Tidak pernah
Bila pernah, bencana apa yang pernah terjadi, POLITIK DAN PEMERINTAHAN
sebutkan…. 58. Apakah ada kebijakan yang terkait
53. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan dengan kesehatan :
pelatihan penanggulangan bencana di a. Ya,sebutkan........................................
lingkungan ini? b. Tidak
a. Pernah b. Tidak pernah 59. Apakah terdapat spanduk atau
Jika pernah, pelatihan penanggulangan bencana baliho kesehatan yang terpasang
alam apa yang pernah didapatkan? di wilayah anda?
a. Penanggulangan banjir a. Ya b. Tidak
b. Penanggulangan gempa bumi 60. Tunjangan apa yang diberikan
c. Penanggulangan tsunami oleh pemerintah untuk masyarakat
d. Lainnya,sebutkan…. yang kurang mampu?
54. Apakah pernah ada penanganan polusi udara, a. Uang
air, tanah di daerah ini? b. Sembako
b. Pernah b. Tidak pernah c. Lainnya,sebutkan…
Jika pernah, penanganan seperti apa yang pernah
dilakukan? KOMUNIKASI
Sebutkan….. 61. Apakah ada media komunikasi
55. Apakah kondisi jalan di wilayah bapak/ibu masal di wilayah anda?
sudah memadai? a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
62. Jika ya, alat komunikasi apa yang f. Dan lain-lain
digunakan? sebutkan................................
a. Kulkul d. Handphone
b. Pengeras suara e. Dll, sebutkan
PENDIDIKAN
c. Telepone rumah
63. Apakah ada media informasi 68. Adakah sarana/tempat pendidikan
kesehatan yang tersedia di sekitar didaerah tersebut?
anda? a. Ya, sebutkan :
a. Ya b.Tidak
b. Tidak
64. Media informasi apa sajakah yang
69. Adakah anggota keluarga yang sedang
di gunakan dalam penyampaian
mengikuti pendidikan di luar pendidikan
informasi kesehatan?
formal?
a. Radio c. Televisi
b. Koran/majalah d. Dan lain- a. Ya

lain.......... b. Tidak
65. Apakah bapak/ibu memanfaatkan 70. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa
media informasi yang ada untuk membaca?
mengetahui berita kesehatan a. Ya
terkini? b. Tidak
b. Ya b. Tidak 71. Adakah anggota keluarga yang
66. Apakah ada orang yang
mempunyai keterampilan khusus?
berpengaruh dalam memberikan
a. Ya, sebutkan :
informasi kesehatan pada keluarga
b. Tidak
bapak/ibu?
72. Adakah anggota keluarga yang sudah
c. Ya b. Tidak
67. Bila ya, siapakah orang yang mendapatkan kesehatan terkait COVID-
berpengaruh dalam pemberian 19 dan cara pencegahannya?
informasi kesehatan pada keluarga a. Ya
bapak/ibu? b. Tidak
a. Anggota keluarga
REKREASI
b. Kader
c. Kepala dusun 73. Apakah tersedia tempat rekreasi di
d. Puskesmas wilayah Bapak/Ibu ?
e. Sekaa teruna teruni a. Ya
 b. Tidak d. Menjaga kecantikan payudara
74. Bila iya, tempat rekreasi manakah yang e. Ibu sakit
sering Bapak/Ibu kunjungi ? 79. Apakah ibu memberikan susu formula?
a. Pantai a. Ya
b. Sawah b. Tidak
c. Alun-alun Kota 80. Apakah ada efek sampingnya kepada
d. Taman bayi?
e. Kebun raya a. Ya
f. Lainnya : … b. Tidak
75. Kapan Bapak/Ibu melakukan rekreasi ? 81. Apakah ibu memberikan makanan
a. Setiap minggu pendamping ASI?
b. Setiap bulan a. Ya
c. Saat hari libur b. Tidak
d. Saat hari-hari tertentu 82. Umur berapa bayi ibu diberi makanan
76. Kegiatan apa yang biasanya Bapak/Ibu tambahan ?
lakukan ditempat rekreasi ? a. <6 bulan
a. Menikmati keindahan alam b. ≥6 bulan
b. Piknik 83. Apa jenis makanan tambahan yang ibu
c. Bersantai berikan pada bayi ?
d. Lainnya : ….. a. Bubur instan (promina, SUN, Milna,dll)
b. Nasi tim
c. Nasi biasa
BAYI d. Lain-lain, sebutkan ……………
77. Apakah bayi ibu mendapatkan ASi 84. Jika memberikan susu formula bagaimana
ekslusif ? cara memberikannya ?
a. Ya a. Dengan botol
b. Tidak b. Dengan gelas
78. Jika tidak, apa alasanya ? 85. Bagaimana cara menjaga kebersihannya,
a. Produksi ASI kurang jika mengunakan botol susu ?
b. Bayi tidak mau disusui a. Dicuci dan direbus
c. Ibu bekerja b. Direndam air panas
 c. Dicuci saja a. Tidak
d. Dll.... b. Ya
86. Apakah bayi ibu punya KMS ? 92. Apakah setiap bulan balita dibawa ke
a. Ya posyandu ?
b. Tidak a. Tidak
87. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan b. Ya
terakhir bayi ibu berada pada garis warna 93. Bila Tidak, alasannya
apa ? d. Jauh
a. Merah e. Tidak ada waktu
b. Kuning f. Lain-lain, sebutkan….
c. Hijau 94. Apakah anak ibu sudah diimunisasi ?
88. Apakah bayi ibu sudah diberikan a. Tidak
imunisasi dasar ? b. Ya
a. Ya 95. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
b. Tidak a. Hepatitis 0, 1, 2, dan 3
89. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, b. DPT 1, 2, 3
(jawaban boleh lebih dari satu) ? c. BCG
a. BCG d. HIB (Hemofilli Influenza) 1, 2, 3
b. Polio e. Polio 1, 2, 3, 4
c. DPT f. Campak
d. Campak g. Imunisasi Ulang usia 18 Bulan
e. Hepatitis Hepatitis 4, DPT 4 dan HIB 4
90. Bila tidak, apa alasanya ? h. Imunisasi ulang usia 36 Bulan:
a. Tidak sakit Campak
b. Tidak sempat 96. Bila tidak diimunisasi, alasannya
c. Sedang sakit a. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan ………………. b. Waktu
c. Lain-lain, sebutkan
BALITA 97. Apakah anak memiliki KMS (Kartu
91. Apakah ada anggota keluarga yang Menuju Sehat) ?
berusia balita (Bawah 5 tahun) ? a. Tidak
 b. Ya 104. Jika ya, bagaimana cara penularan infeksi
98. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini menular seksual ?

berat badan anak berada pada ? a. Berciuman

b. Hubungan seksual
a. Di daerah garis hijau
c. Jarum suntik
b. Diatas garis hijau sampai kuning
d. Jalan lahir
c. Di bawah garis titik-titik
e. Tidak tahu
d. Di bawah garis merah
105. Apa yang dilakukan remaja jika ada
masalah ?
REMAJA a. Membicarakan dengan keluarga/orang tua

99. Adakah remaja (12-25 tahun) di keluarga b. Membicarakan dengan teman / kelompok

anda? sebaya

a. Ya, sebutkan..... b. Tidak c. Mencari kesibukan

100. Apakah remaja menikuti kegiatan d. Dibiarkan saja

kelompok (karang taruna, STT, dll)? 106. Apakah keluhan kesehatan yang sering

a. Ya b. Tidak dialami remaja?

101. Apakah remaja pernah mendapat a. Dysminore/nyeri haid

penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan? b. Gangguan reproduksi

a. Ya,kapan..... c. Gangguan kulit

b. Tidak d. Lain-lain,sebutkan..........................

102. Jika ya, Penyuluhan kesehatan apakah 107. Apakah ada remaja yang merokok?

yang di dapatkan? a. Ya (sering, kadang-kadang) b. Tidak /

a. PHBS c. Rabies sudah berhenti

b. Reproduksi d. Narkoba 108. Apakah remaja mengkonsumsi alkohol?

c. HIV e. Lain-lain, a. Ya b. Tidak

sebutkan.......... 109. Jika ya, jenis alkohol apa yang di

d. TBC konsumsi?
a. Arak d. Wine

Narasumber ?:................................. b. Beer e. Lain-lain, sebutan..........

103. Apakah anda mengetahui cara penularan c. Tuak

infeksi menular seksual ? 110. Apakah remaja memanfaatkan pelayanan

a. Ya kesehatan seperti PKPR (Pelayanan Kesehatan

b. Tidak Peduli Remaja)?

a. Ya b. Tidak
111. Apakah remaja menceritakan tentang 118. Kehamilan keberapa saat ini ?
masalah kesehatan reproduksi. c. Pertama b. Kedua
a. Ya
b. Tidak
c. Lain-lain , sebutkan........
112. Usia berapakah menarch dialami oleh
119. Apakah selama kehamilan ibu hamil
remaja perempuan?
memiliki buku KIA ?
a. <12 tahun
a. Ya
b. 12 tahun/lebih
113. Apakah ada keluhan menstruasi pada b. Tidak

remaja perempuan? 120. Apakah ibu hamil selalu membawa

a. Ya, sebutkan..... buku KIA pada saat periksa kehamilan ?
b. Tidak pernah a. Ya
114. Penanganan seperti apakah yang dilakukan b. Tidak
remaja putri yang mengalami keluhan 121. Dimana biasanya ibu memeriksakan
mentruasi ?
kehamilannya saat ini ?
a. Membuat ramuan herbal secara mandiri
a. Bidan Praktek d. Puskesmas
b. Minum obat anti nyeri
b. Dokter Umum e. Dukun
c. Menggunakan buly-buly hangat (kompret
c. Dokter Spesialis
menggunakan air hangat
d. Minum air hangat
122. Apa keluhan ibu selama masa

115. Apakah remaja putri mendapatkan kehamilan?

vaksinasi pencegahan kanker serviks ? a. Mual d. Lemas
a. Ya b. Muntah e. Lain-
b. Tidak lain,sebutkan….
116. Berapa kali remaja putri di berikan c. Tidak nafsu makan
vaksinasi kanker serviks ? 123. Apakah saat kehamilan ibu
a. 1 kali pemerian
mendapatkan imunisasi?
b. 2 kali pemerian
a. Ya b. Tidak
c. >3 kali pemerian
Bila ya, sebutkan imunisasi yang sudah
IBU HAMIL
pernah di dapat?
117. Apakah dalam keluarga ada ibu
Sebutkan ,................................................
hamil ?
124. Apakah ibu selama kehamilan pernah
a. Ya, usia kehamilan.....................
melakukan pemeriksaan VCT?
b. Tidak
 a. Ya b. Tidak c. TBC g. Kencing manis
125. Dimanakan rencana ibu melakukan d. Hipertensi h. Lain-lain, sebutkan.......

persalinan? 130. Apakah upaya yang di lakukan dalam

mengatasi masalah tersebut?
a. Puskesmas c. Rumah sakit
a. Berobat ke sarana kesehatan
b. klinik bersalin d. Lain-
b. Berobat ke non medis/alternatif
lain,.....
c. Diobati sendiri
LANSIA
d. Lain-lain, sebutkan..........
127. Apakah anggota keluarga bapak/ ibu ada
131. Saat ada waktu senggang, kegiatan apa
yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)?
yang dilakukan oleh lansia?
a. Ada, usia........
a. Diam saja/tidur-tiduran
b. Tidak ada
b. Berkebun/pekerjaan rumah
128. Bila ada, masalah apa yang sering
c. Mengasuh cucu
ditemukan pada lansia?
d. Mejaitan
c. Gangguan imobilisasi (tirah baring)
e. Lain-lain, sebutkan,.......
d. Gangguan intstabilitas (resiko jatuh)
e. Gangguan inkontinensia (pengeluaran
132. Menurut Saudara, lembaga/wadah seperti
urine)
apa yang perlu untuk lansia?
f. Gangguan bowel (BAB)
a. Posyandu lansia c. Arisan lansia
g. Gangguan penurunan sistem kekebalan
b. Sekaa kidung/kekawin d. Lain-lain…….
tubuh
133. Adakah posyandu lansia?
h. Gangguan infeksi
a. Ya
i. Gangguan dalam mengkonsumsi obat-
b. Tidak
obata
134. Jika ya, aktifkah posyndu
j. Gangguan penurunan intelektual
lansia di daerah anda?
k. Gangguan depresi
a. Ya, berapa kali sebulan?..........
l. Gangguan Penglihatan dan pendengaran
b. Tidak
m. Gangguan pemenuhan nutrisi
135. Jika tidak aktif, perlukah dibentuknya
n. Gangguan seksual
posyandu lansia?
o. Gangguan insomnia (pola tidur)
a. Ya
129. Apakah penyakit yang sedang dialami
b. Tidak
lansia ?
136. Apakah lansia sudah mendapatkan vaksin
a. Rheumatik e. Gangguan pencernaan
covid-19?
b. Batuk f. Katarak
a. Ya
 o Jika sudah, vaksin a. Kadang dimasak
keberapa?....................................... b. Tidak dimasak
........ c. Air kemasan
b. Tidak 146.Apakah dalam keluarga Bapak/Ibu sudah
Jika belum, mengapa?.........................
menyajikan makanan dengan gizi
GIZI KELUARGA seimbang ?
a. Ya
140.Apakah Bapak/Ibu selalu mencuci tangan
b. Tidak
sebelum memasak ?
147.Bagaimana cara Bapak/Ibu menyajikan
a. Ya
makanan diatas meja makan ?
b. Tidak
a. Terbuka
141.Apakah Bapak/Ibu mencuci bahan
b. Tertutup
makanan yang akan di masak ?
148.Apakah keluarga mengkonsumsi garam
a. Ya
beryodium ?
b. Tidak, Alasan : ….
a. Ya
142.Bagaimana cara Bapak/Ibu mencuci sayur
b. Tidak, alasan : ….
?
PENANGGULANGAN PENYAKIT
a. Cuci baru dipotong
MENULAR
b. Dipotong kemudian dicuci
149. Dalam masa pandemi, Bagaimana cara
c. Lain-lain, Sebutkan : ….
keluarga mencegah penularan covid-19?
143.Air apakah yang Bapak/Ibu gunakan
a. Mencuci tangan
untuk memcuci bahan makanan mentah ?
b. Memakai masker
a. Air mengalir c. Menjaga jarak
b. Air yang ditampung d. Meningkatkan imun
c. Lainnya, sebutkan : … e. Mentaati peraturan
144.Sumber air yang digunakan untuk f. Mengurangi kerumunan atau berpergian
kebutuhan sehari-hari ? 150. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada

a. PDAM anggota keluarga yang sakit?

a. Ya, penyakit apa :.............
b. Sumur
b. Tidak
c. Air pegunungan
151. Penyakit apa yang biasanya/sering diderita
d. Lainnya, sebutkan : …
keluarga ?
145.Cara mengolah air minum ?
 a. Diare e. Batuk
b. DB f. Morbus Hansen (Kusta)
c. Demam g. Pilek
d. Penyakit mata h. Lain- lain .......
152. Apakah ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit menular seperti di bawah
ini?
a. TBC d. Kusta
b. HIV/AIDS e. Cacar
c. Hepatitis f. Lain-lain......
153. Apakah ada anggota keluarga yang pernah
menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai
1 atau lebuh gejala: dahak bercampur
darah/batuk berdarah, berat badan menurun,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
dan demam > 1 bulan?
a. Ya b. Tidak
154. Apakah ada anggota keluarga pernah
didiagnosis menderita tuberculosis (TB)
Paru?
a. Ya b. Tidak

155. Bila Ya, apakah sudah meminum obat TBC

secara teratur (selama 6 bulan)?
a. Ya b. Tidak
156. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota
keluarga yang meninggal?
a. Ya, penyebab?..................................
b. Tidak
157. Apakah dalam 3 bulan terakhir
ada anggota keluarga yang
menderita DBD?
a. Ya b. Tidak
 KUESIONER STUNTING
PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM BAGI PENGASUH UTAMA

Karakteristik Informan
Nama :
Umur :
Hubungan dengan anak :

Pemberian ASI Eksklusif

1. Makanan apa saja yang diberika kepada anak ketika usia 0- 6 bulan?
2. Berapa lama ASI diberikan kepada anak?
3. Mengapa ibu memberikan/ tidak memberikan ASI saja selama 6 pertama usia anak?

Pemberian Makanan Pendamping ASI

1. Makanan apa saja yang diberikan kepada anak?
2. Bagaimana porsi atau banyaknya makanan yang diberikan kepada anak?
3. Berapa kali anak diberi makan pokok, bagaimana dengan makanan selingannya?
4. Setiap kali makan, apakah jenis makanan yang diberikan selalu sama?
5. Makanan apakah yang baik diberikan untuk balita?
6. Bagaimana dengan pemberian ASI untuk anak?
7. Bagaimana dengan jajan anak? Apakah ibu selalu mengawasinya? Jika ya, bagaimana
mengawasinya?

Penyajian Makanan Balita

1. Bagaimana anak ibu makan, apakah satu piring dengan ibu atau tidak ? mengapa?
2. Bagaimana ibu mengolah dan menyajikan makanan untuk anak?
3. Bagaimana praktik kebersihan ibu dan alat masak atau makan sebelum menyajikan atau
mengolah makanan?
4. Bagaimana cara ibu menaruh atau menyimpan makanan?
5. Bagaimana menu makan yang diberikan sehari-hari kepada anak?
6. Apakah ibu memasak sendiri atau membelikan makanan untuk anak?, jelaskan!

Praktik Kesehatan Dasar

1. Penyakit apa yang sering dialami anak?
2. Bagaimana upaya yang ibu lakukan agar anak tidak jatuh sakit?
3. Bagaimana dengan pemberian imunisasi anak?
4. Apakah ibu rutin untuk memantau status kesehatan anak?
5. Bagaimana upaya yang ibu lakukan ketika anak jatuh sakit?
6. Ketika ibu mendapatkan obat, bagaimana pemakaian obat itu?

Pencarian Layanan Kesehatan

1. Apakah ibu rutin pergi ke tempat pelayanan kesehatan? Mengapa?
2. Apakah ibu berkonsultasi mengenai kesehatan dan gizi anak ketika datang ke pelayanan
kesehatan?
3. Apa hambatan yang ibu alami ketika pergi ke tempat pelayanan kesehatan?
4. Bagaimana menurut ibu tentang pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan posyandu,
apakah penting untuk rutin datang kesana? Mengapa?

Praktik Higiene dan Sanitasi Lingkungan

1. Darimana sumber air yang digunakan sehari-hari? Bagaimana keadaan air tersebut?
2. Bagaimana tindakan ibu dan balita setelah buang air besar?
3. Bagaimana tindakan ibu dan balita sebelum memberikan anak makan?
4. Bagaimana keadaan kakus?
5. Bagaimana dengan hewan peliharaan yang ada disekitar rumah ibu?
6. Bagaimana upaya ibu dalam menjaga balita agar tetap bersih?
7. Bagaimana cara ibu dalam mengelola sampah?
8. Lingkungan tempat anak bermain bagaimana?
9. Bagaimana pengawasan anak ketika bermain?

Perawatan ibu
1. Bagaimana pola makan ibu selama masa kehamilan ?
2. Bagaimana ibu memeriksakan kehamilan? Apakah rutin?
3. Bagaimana ibu memantau pertambahan berat badan ketika hamil?
4. Bagaimana dengan tablet penambah darah? Berapa banyak ibu mengkonsumsinya selama
masa kahamilan?
5. Apakah ibu melakukan imunisasi ketika hamil, jeis imunisasi apa yang diberikan?
6. Bagaimana cara ibu mengetahui asupan yang sesuai untuk masa kehamilan?
7. Bagaimana aktivitas ibu selama masa kehamilan? Berapa banyak waktu istirahat?
 PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM BAGI INFORMAN KELUARGA BALITA
STUNTING

Karakteristik Informan
Nama :
Umur :
Hubungan dengan anak :

Pemberian ASI Eksklusif

1. Apa saja yang diberikan ibu X kepada anak ketika usia 0- 6 bulan?
2. Berapa lama ibu X memberikan ASI kepada anaknya?
3. Apakah saudara tahu alasan ibu memberikan/ tidak memberikan ASI saja selama 6 pertama
usia anak?

Pemberian Makanan Pendamping ASI

1. Saat ini, anak diberikan makanan apa saja oleh ibunya?
2. Biasanya seberapa banyak anak diberikan makanan oleh ibu X?
3. Untuk makanan pokok, berapa kali anak diberikan oleh ibu X dalam sehari, selingannya
bagaimana?
4. Apakah makanan yang diberikan bervariasi? Jelaskan!
5. Bagaimana dengan pemberian ASI untuk anak, apakah saat ini ibu X masih memberikannya?
6. Bagaimana anak tersebut jajan? Apakah ibu atau pengasuhnya selalu mengawasi? Jika ya,
bagaimana mengawasinya?

Penyajian Makanan Balita

1. Untuk makan anak, apakah dengan piringnya sendiri atau bersama ibu atau pengasuhnya?
2. Bagaimana praktik ibu X saat mengolah dan menyajikan makanan untuk anak?
3. Bagaimanadengan praktik kebersihan dan alat masak atau makan yang digunakan ibu X
sebelum menyajikan atau mengolah makanan?
4. Bagaimana ibu X menaruh atau menyimpan makanan?
5. Untuk menu makanan yang diberiakan ibu X kepada anaknya sehari- hari bagaimana?
6. Untuk anak, apakah ibu atau pengasuh membelikanya dari luar?Jelaskan !
Praktik Kesehatan Dasar
1. Penyakit apa yang sering dialami anak?
2. Bagaimana upaya yang ibu X lakukan agar anak tidak jatuh sakit?
3. Apakah saudara tahu pemberian imunisasi kepada anak? Jelaskan!
4. Apakah ibu X rutin untuk memantau status kesehatan anak?
5. Upaya apa yang ibu X lakukan ketika anaknya jatuh sakit?
6. Ketika ibu X mendapatkan obat untuk anak, bagaimana pemakaian obat itu?

Pencarian Layanan Kesehatan

1. Apakah ibu X rutin pergi ke tempat pelayanan kesehatan?
2. Apakah ibu X berkonsultasi mengenai kesehatan dan gizi anak ketika datang ke pelayanan
kesehatan?

Praktik Higiene dan Sanitasi Lingkungan

1. Darimana sumber air yang digunakan sehari-hari? Bagaimana keadaan air tersebut?
2. Bagaimana tindakan ibu X dan balita setelah buang air besar?
3. Bagaimana tindakan ibu X dan balita sebelum memberikan anak makan?
4. Bagaimana keadaan kakus ditempat ibu X?
5. Bagaimana dengan hewan peliharaan yang ada disekitar rumah ibu X?
6. Bagaimana upaya ibu X dalam menjaga balita agar tetap bersih?
7. Bagaimana cara ibu X dalam mengelola sampah?
8. Lingkungan tempat anak tersebut bermain bagaimana?
9. Apakah ibu X mengasawasi anaknya ketika bermain?

Perawatan ibu
1. Bagaimana pola makan ibu X selama masa kehamilan ?
2. Bagaimana ibu X memeriksakan kehamilan? Apakah rutin?
3. Apakah ibu X memantau pertambahan berat badan ketika hamil?
4. Apakah ibu X mengkonsumsi tablet penambah darah ketika hamil?Jelaskan !
5. Apakah ibu X melakukan imunisasi ketika hamil?
6. Bagaimana cara ibu mengetahui asupan yang sesuai untuk masa kehamilan?
7. Bagaimana aktivitas ibu selama masa kehamilan?

Kahfi, A. (2015). Gambaran Pola Asuh Pada Baduta Stunting Usia 13-24 Bulan di Wilayah
Kerja Puskesmas Neglasari Kota Tangerang tahun 2015. (Vol. 151, Issue 2).

A. LEMBAR OBSERVASI RUMAH TANGGA

 Petunjuk : Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai .
Tabel Item Observasi

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ada ventilasi rumah
2 Pencahayaan cukup / memadai (siang hari tidak perlu lampu) untuk lansia
3 Lantai rumah yang di ubin
4 Kondisi rumah secara umum bersih
5 Kondisi luar rumah bersih
6 Adanya tempat sampah yang tertutup
7 Adanya SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) yang tertutup
8 Adanya SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) yang terbuka
9 Kondisi SPAL lancer
10 Adanya air bersih untuk keperluan sehari-hari
11 Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga) min.5 jenis
12 Adanya barang bekas / tempat penampungan air
13 Adanya jentik nyamuk di tempat penampungan air
14 Resapan septic tank sekitar 10 meter dari sumur (sumber air)
15 Adanya kandang hewan peliharaan
16 Kondisi kandang bersih
17 Jarak kandang lebih dari 10 meter dari tempat tidur / bermukim
18 Pekarangan rindang
19 Adanya jamban / WC keluarga
20 WC bersih dan berfungsi baik (ada pegangan, lantai tidak licin)
21 Keberadaan batas antar ruangan / tempat tidur
22 Adanya sarana P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)
23 Apakah bayi/balita sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umurnya?
(Lihat KMS)
24 Apakah berat badan bayi/balita selalu terpantau setiap bulan:
(Lihat KMS)
 Bagaimana status Gizi bayi/ balita?
o Baik
o Kurang
o Lebih
Apakah tumbuh/kembang bayi/balita sesuai dengan usianya? (cek DDST)
25 Apakah ibu hamil rutin memeriksakan kehamilanya sesuai umur
kehamilanya?
(Lihat kartu periksa kehamilan)
26 Bagi ibu hamil yang umur kehamilanya diatas 5 bulan.
Apakah ibu hamil sudah mendapat tetanus toxoid(TT)
(lihat kartu periksa kehamilan)
27 Jarak antar rumah
o < 5 meter
o > 5 meter
B. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT
1. Bagaimanakah latar belakang penduduk yang bertempat tinggal di wilayah saudara?
2. Bagaimanakah hubungan kekerabatan antara penduduk asli dengan penduduk
pendatang ?
3. Jelaskan batas wilayah daerah saudara?
4. Apa saja Sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang dimiliki?
5. Masalah kesehatan apa saja yang paling sering dirasakan masyarakat di wilayah ini ?
6. Berapa jumlah penduduk asli di wilayah ini ?
7. Berapa jumlah penduduk pendatang di wilayah ini ?
8. Berapa jumlah bayi dan balita di wilayah ini ?
9. Berapa jumlah remaja di wilayah ini ?
10. Berapa jumlah lansia di wilayah ini ?
11. Berapa jumlah ibu hamil dan menyusui di wilayah ini ?
12. Apakah ada KLB (Kejadian Luar Biasa) dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
Apabila ada, bagaimanakah penanggulangannya ?
13. Bagaimanakah peran puskesmas dalam penanggulangan KLB tersebut ?
14. Bagaimankah partisipasi masyarakat dalam KLB tersebut ?
15. Apakah ada hambatan dalam mengatasi penanggulangan KLB ?
16. Bagimana peran puskesmas dalam penanggulangan KLB ?
17. Bagaimana cara penanggulangan keluarga dalam menanggulangi covid-19?
18. Bagaimana cara keluarga mengidentifikasi jika ada keluarga yang mengalami tanda dan
gejala covid-19?
19. Jika ada keluarga yang mengalami tanda dan gejala covid-19 apakah dibawa ke
pelayanan kesehatan?
20. Bagaimanakah kontinuitas/kelangsungan kegiatan kader posyandu balita tersebut ? (jika
ada)
21. Bagaimanakah kontinuitas atau kelangsungan kegiatan kader posyandu lansia tersebut?
(jika ada)
22. Apakah Kebijakan yang ada di wilayah saudara yang terkait dengan kesehatan?
23. Penyuluhan kesehatan apa saja yang saudara inginkan dilakukan diwilayah ini?
24. Apakah kegiatan kerja bakti di wilayah saudilakukan secara rutin ?
25. Bagaimanakah sistem pengelolaan sampah dan limbah di daerah ini ?
26. Bagaimanakah sistem pengelolaan keamanan di wilayah ini ?
27. Media informasi apa saja yang sering dimanfaatkan masyarakat di wilayah banjar ini?
28. Apakah ada orang-orang berpengaruh dalam penyampaian informasi, jika ada sebutkan?
29. Apakah sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang berada disini sudah
mencukupi
 C. LEMBAR WINDSHIELD SURVEY
Petunjuk :
1. Berilah tanda ( √ ) pada kolom sesuai dengan hasil pengamatan Saudara.
Tabel Item Observasi
No Pernyataan Ya Tidak
1 Kelayakan kondisi jalan untuk digunakan
2 Jalan beraspal
3 Adanya sarana transportasi umum
4 Adanya sarana transportasi pribadi
5 Adanya petunjuk jalan / rambu-rambu lalu lintas
6 Adanya fasilitas pelayanan kesehatan : (jumlahkan)
a. Rumah Sakit c. Dokter Umum e.Perawat Praktik Swasta
b. Puskesmas d. Bidan Praktik Swasta f. Apotek / Depo Obat
7 Adanya pasar
8 Adanya toko / swalayan
9 Adanya warung
10 Adanya got / selokan
a. Kondisi selokan bersih
b. Kondisi selokan kotor
11 Adanya SPAL
a. Kondisi SPAL bersih
b. Kondisi SPAL kotor
12 Adanya sekolah (SD/PG/TK):
a. Adanya kamar mandi / toilet bersih
b. Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
c. Adanya kantin bersih dan jajanan sehat di kantin sekolah
d. Adanya halaman bersih
e. Adanya tempat ibadah
f. Adanyaruangan dan sarana kesehatan sekolah / UKS (Usaha
Kesehatan Sekolah)
g. Adanya alat timbangan badan dan microtoise
 h. Adanya tempat cuci tangan serta sabun
i. Adanya kegiatan olahraga yang teratur dan terukur
j. Adanya jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran<10 meter
(sarana pembuangan air limbah, septic tank, tempat pembuangan
akhir)
k. Adanya jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran >10 meter
(sarana pembuangan air limbah, septic tank, tempat pembuangan
akhir)
l. Adanya tempat sampah yang dilengkapi dengan tutup
13 Adanya lapangan / fasilitas penunjang kegiatan olahraga
14 Adanya sungai di sekitar desa / banjar
a. Kondisi sungai bersih
b. Kondisi sungai kotor
15 Adanya listrik
16 Jarak rumah berdekatan
17 Adanya alat-alat komunikasi :
a. Kulkul banjar (kentongan) d. Telepon umum g. Baliho
b. Speaker (pengeras suara) e. Spanduk
c. Leaflet f. Poster
18 Adanya tempat pertemuan :
a. Balai Banjar
b. Balai Desa
c. Tempat pertemuan khusus lain di lingkungan banjar
19 Adanya jasa :
c. cellular counter (penjual pulsa) e. pangkas rambut
d. fotocopy / pengetikan / laminating f. bengkel kendaraan
bermotor
e. cuci mobil / motor g. electronic service
f. Laundry Service
20 Jarak rumah penduduk ke pelayanan kesehatan terdekat