LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN (ULKUS PEPTIKUM)

OLEH

KELOMPOK 4

A11-A

1. ARI CENDANI PRABAWATI 17.321.2658

2. GDE DIPTA DHIATMIKA 17.321.2663

3. I KETUT RAJENDRA PADMA AGET WINATA 17.321.2670

5. NI KADEK ERNI WIDJAYANTI 17.321.2683

6. NI KETUT YULIANA 17.321.2686

7. NI MADE AYU PRIYASTINI 17.321.2695

8. NI PUTU AYU WISMAYA DEWI 17.321.2698

9. NI PUTU MERRY TASIA SURYAWAN 17.321.2702

10. NI WAYAN YUNA PRATIWI 17.321.2705

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES WIRA MEDIKA BALI

TAHUN AJARAN 2020

A. PENGERTIAN
Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung
terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas
sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai
tukak.(misalnya tukak karena stress). Tukak kronik berbeda denga tukak akut, karena
memiliki jaringan parut pada dasar tukak. Menurut definisi, tukak peptik dapat
ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu
esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun
aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang
penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak
factor yang berperan dalam patogenesis tukak peptic.

B. ETIOLOGI DAN INSIDEN

Etiologi ulkus peptikum kurang dipahami, meskipun bakteri gram negatif H.
Pylori telah sangat diyakini sebagai factor penyebab. Diketahui bahwa ulkus peptik
terjadi hanya pada area saluran GI yang terpajan pada asam hidrochlorida dan pepsin.
Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara usia 40 dan 60
tahun. Tetapi, relatif jarang pada wanita menyusui, meskipun ini telah diobservasi
pada anak-anak dan bahkan pada bayi. Pria terkenal lebih sering daripada wanita, tapi
terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada wanita hampir sama dengan pria. Setelah
menopause, insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. Ulkus
peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan
Predisposisi :
Upaya masih dilakukan untuk menghilangkan kepribadian ulkus. Beberapa
pendapat mengatakan stress atau marah yang tidak diekspresikan adalah factor
predisposisi. Ulkus nampak terjadi pada orang yang cenderung emosional, tetapi
apakah ini factor pemberat kondisi, masih tidak pasti. Kecenderungan keluarga yang
juga tampak sebagai factor predisposisi signifikan. Hubungan herediter selanjutnya
ditemukan pada individu dengan golongan darah lebih rentan daripada individu
dengan golongan darah A, B, atau AB. Factor predisposisi lain yang juga
 dihubungkan dengan ulkus peptikum mencakup penggunaan kronis obat
antiinflamasi non steroid(NSAID). Minum alkohol dan merokok berlebihan.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa ulkus lambung dapat dihubungkan dengan
infeksi bakteri dengan agens seperti H. Pylori. Adanya bakteri ini meningkat sesuai
dengan usia. Ulkus karena jumlah hormon gastrin yang berlebihan, yang diproduksi
oleh tumor(gastrinomas-sindrom zolinger-ellison)jarang terjadi. Ulkus stress dapat
terjadi pada pasien yang terpajan kondisi penuh stress.

C. PATOFISIOLOGI
Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak
dapat menahan kerja asam lambung pencernaan(asam hidrochlorida dan pepsin).
Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin,
atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang
rusak tidak dapat mensekresi mukus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap
asam klorida.
Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa :
1. Sefalik
Fase pertama ini dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau atau rasa
makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya
merangsang saraf vagal. Intinya, makanan yang tidak menimbulkan nafsu makan
menimbulkan sedikit efek pada sekresi lambung. Inilah yang menyebabkan
makanan sering secara konvensional diberikan pada pasien dengan ulkus
peptikum. Saat ini banyak ahli gastroenterology menyetujui bahwa diet saring
mempunyai efek signifikan pada keasaman lambung atau penyembuhan ulkus.
Namun, aktivitas vagal berlebihan selama malam hari saat lambung kosong
adalah iritan yang signifikan.
2. Fase lambung
Pada fase ini asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi
dan mekanis terhadap reseptor dibanding lambung. Refleks vagal menyebabkan
sekresi asam sebagai respon terhadap distensi lambung oleh makanan.
3. Fase usus
Makanan dalam usus halus menyebabkan pelepasan hormon(dianggap menjadi
gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung.
Pada manusia, sekresi lambung adalah campuran mukokolisakarida dan
mukoprotein yang disekresikan secara kontinyu melalui kelenjar mukosa. Mucus
ini mengabsorpsi pepsin dan melindungi mukosa terhadap asam. Asam
hidroklorida disekresikan secara kontinyu, tetapi sekresi meningkat karena
mekanisme neurogenik dan hormonal yang dimulai dari rangsangan lambung dan
usus. Bila asam hidroklorida tidak dibuffer dan tidak dinetralisasi dan bila lapisan
luar mukosa tidak memberikan perlindungan asam hidroklorida bersama dengan
pepsin akan merusak lambung. Asam hidroklorida kontak hanya dengan sebagian
kecil permukaan lambung. Kemudian menyebar ke dalamnya dengan lambat.
Mukosa yang tidak dapat dimasuki disebut barier mukosa lambung. Barier ini
adalah pertahanan untama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan oleh
sekresi lambung itu sendiri. Factor lain yang mempengaruhi pertahanan adalah
suplai darah, keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa, dan regenerasi
epitel. Oleh karena itu, seseorang mungkin mengalami ulkus peptikum karena
satu dari dua factor ini : 1. hipersekresi asam pepsin
2. kelemahan barier mukosa lambung
Apapun yang menurunkan yang mukosa lambung atau yang merusak
mukosa lambung adalah ulserogenik, salisilat dan obat antiinflamasi non steroid
lain, alcohol, dan obat antiinflamasi masuk dalam kategori ini.
Sindrom Zollinger-Ellison (gastrinoma) dicurigai bila pasien datang
dengan ulkus peptikum berat atau ulkus yang tidak sembuh dengan terapi medis
standar. Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan berikut : hipersekresi getah
lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma(tumor sel istel) dalam pancreas. 90%
tumor ditemukan dalam gastric triangle yang mengenai kista dan duktus
koledokus, bagian kedua dan tiga dari duodenum, dan leher korpus pancreas.
Kira-kira ⅓ dari gastrinoma adalah ganas(maligna).
Diare dan stiatore(lemak yang tidak diserap dalam feces)dapat ditemui.
Pasien ini dapat mengalami adenoma paratiroid koeksisten atau hyperplasia, dan
 karenanya dapat menunjukkan tanda hiperkalsemia. Keluhan pasien paling utama
adalah nyeri epigastrik. Ulkus stress adalah istilah yang diberikan pada ulserasi
mukosa akut dari duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh
stress secara fisiologis. Kondisi stress seperti luka bakar, syok, sepsis berat, dan
trauma dengan organ multiple dapat menimbulkan ulkus stress. Endoskopi
fiberoptik dalam 24 jam setelah cedera menunjukkan erosi dangkal pada lambung,
setelah 72 jam, erosi lambung multiple terlihat. Bila kondisi stress berlanjut ulkus
meluas. Bila pasien sembuh, lesi sebaliknya. Pola ini khas pada ulserasi stress.
Pendapat lain yang berbeda adalah penyebab lain dari ulserasi mukosa.
Biasanya ulserasi mukosa dengan syok ini menimbulkan penurunan aliran darah
mukosa lambung. Selain itu jumlah besar pepsin dilepaskan. Kombinasi iskemia,
asam dan pepsin menciptakan suasana ideal untuk menghasilkan ulserasi. Ulkus
stress harus dibedakan dari ulkus cushing dan ulkus curling, yaitu dua tipe lain
dari ulkus lambung. Ulkus cushing umum terjadi pada pasien dengan trauma otak.
Ulkus ini dapat terjadi pada esophagus, lambung, atau duodenum, dan biasanya
lebih dalam dan lebih penetrasi daripada ulkus stress. Ulkus curling sering terlihat
kira-kira 72 jam setelah luka bakar luas.

D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, atau
beberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa
penyebab yang dapat diidentifikasi. Banyak individu mengalami gejala ulkus, dan
20-30% mengalami perforasi atau hemoragi yang tanpa adanya manifestasi yang
mendahului.
 Nyeri : biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk
atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini
bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat
menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain
menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks
local yang mamulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri biasanya hilang dengan
makan, karena makan menetralisasi asam atau dengan menggunakan alkali,
 namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan nyeri kembali
timbul. Nyeri tekan lokal yang tajam dapat dihilangkan dengan memberikan
tekanan lembut pada epigastrium atau sedikit di sebelah kanan garis tengah.
Beberapa gejala menurun dengan memberikan tekanan local pada epigastrium.
 Pirosis(nyeri uluhati) : beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada
esophagus dan lambung, yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi
asam. Eruktasi atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.
 Muntah : meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat
menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan
jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang mengalami
inflamasi di sekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului
oleh mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan dengan ejeksi
kandungan asam lambung.
 Konstipasi dan perdarahan : konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus,
kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien dapat juga datang
dengan perdarahan gastrointestinal sebagian kecil pasien yang mengalami akibat
ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan
gejala setelahnya.

E. EVALUASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri, nyeri tekan epigastrik atau
distensi abdominal. Bising usus mungkin tidak ada. Pemeriksaan dengan barium
terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus, namun endoskopi adalah
prosedur diagnostic pilihan. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi
perubahan inflamasi, ulkus dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara
langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi
beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran atau
lokasinya. Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah
negatif terhadap darah samar. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang
menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam
getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan
 atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya
ulkus. Adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui
kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. Ada juga tes pernafasan
yang mendeteksi H. Pylori, serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H.
Pylori.

F. PENATALAKSANAAN
Beberapa metode dapat digunakan untuk mengontrol keasaman lambung termasuk
perubahan gaya hidup, obat-obatan, dan tindakan pembedahan.
 Penurunan stress dan istirahat.
 Penghentian merokok
 Modifikasi diet
 Obat-obatan
 Intervensi bedah

G. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Riwayat pasien bertindak sebagai dasar yang penting untuk diagnosis.
Pasien diminta untuk menggambarkan nyeri dan metode yang digunakan untuk
menghilangkannya (tekanan, antacid). Nyeri ulkus peptikum biasanya
digambarkan sebagai rasa terbakar atau menggerogoti dan terjadi kira-kira terjadi
setelah 2 jam sesudah makan. Nyeri ini dering membangunkan pasien tengah
malam dan jam 3 pagi. Pasien hanya menyatakan bahwa nyeri dihilangkan
dengan antasida, makan makanan atau dengan muntah. Pasien ditanya kapan
muntah terjadi. Bila terjadi, seberapa banyak? Apakah muntahan merah terang
atau warna kopi. Apakah pasien mengalami defekasi disertai feses berdarah?
Selama pengambilan riwayat, perawat meminta pasien untuk menuliskan
masukan makanan, biasanya periode 72 jam dan memasukkan semua kebiasaan
makan ( kecepatan makan, makanan regular, kesukaan pada makanan pedas,
penggunaan bumbu, penggunaan minuman yang mengandung kafein ).
 Tingkat ketegangan dan kegugupan pasien dikaji. Apakah pasien
merokok? Bila ya, seberapa banyak? Bagaimana pasien mengekspresikan marah,
terutama dalam konteks kerja dan kehidupan keluarga? Adakah stress pekerjaan
atau adakah masalah dengan keluarga? Adakah riwayat keluarga dengan penyakit
ulkus?
Tanda vital dikaji untuk indicator anemia ( takikardi, hipotensi ), feses
diperiksa terhadap darah samar. Pemeriksaan fisik dilakukan dan abdomen
dipalpasi untuk melokalisasi nyeri tekan.
2. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan :
Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan
kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.
Tujuan :
Klien mendapatkan pengetahuan tentang pencegahan dan
penatalaksanaan.
Intervensi :
1) Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan untuk belajar dari klien.
R/ : Keinginan untuk belajar tergantung pada kondisi fisik klien,
tingkat ansietas dan kesiapan mental.
2) Ajarkan informasi yang diperlukan : Gunakan kata-kata yang sesuai
dengan tingkat pengetahuan klien. Pilih waktu kapan klien paling
nyaman dan berminat. Batasi sesi penyuluhan sampai 30 menit atau
kurang.
R/ : Individualisasi penyuluhan meningkatkan pembelajaran.
3) Yakinkan klien bahwa penyakitnya dapat diatasi.
R/ : Memberikan keyakinan dapat memberikan pengaruh positif pada
perubahan perilaku.
b. Diagnosa keperawatan :
Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa dan spasme otot.
Tujuan : Klien mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang.
Intervensi :
1) Berikan terapi obat-obatan sesuai dengan program :
 Antagonis histamine, R/ : Mempengaruhi sekresi asam lambung
 Garam antibiotic/ Bismuth, R/ : Antibiotik diberikan bersamaan
dengan garam Bismuth mematikan H.Pylori
 Agen sitoprotektif, R/ : Agen sitoprotektik melindungi mukosa
lambung
 Inhibitor pompa proton, R/ : Inhibitor pompa proton
menurunkan asam lambung
 Antasida, R/ : Menetralisir asam lambung
 Antikolinergik, R/ : Menghambat pelepasan asam lambung
2) Anjurkan menghindari obat-obatan yang dijual bebas terutama yang
mengandung salisilat.
R/ : Obat-obatan yang mengandung salisilat dapat mengiritasi mukosa
lambung.
3) Anjurkan klien untuk menghindari makanan/ minuman yang
mengiritasi mukosa lambung : kafein dan alcohol.
R/ : Dapat merangsang sekresi asam hidroklorida.
4) Anjurkan klien untuk menggunakan makanan dan kudapan pada
interval yang teratur.
R/ : Jadwal makan yang teratur membantu mempertahankan partikel
makanan dalam lambung yang membantu menetralisir keasaman
sekresi lambung.
5) Anjurkan pasien untuk berhenti merokok
R/ : Merokok dapat merangsang kekambuhan ulkus
c. Diagnosa keperawatan :
Ansietas berhubungan dengan sifat penyakit dan penatalaksanaan jangka
panjang.
Tujuan : Penurunan ansietas.
Intervensi :
1) Dorong klien untuk mengekspresikan masalah dan rasa takut dan
ajukan pertanyaan sesuai kebutuhan.
R/ : Komunikasi terbuka membantu klien mengembangkan hubungan
saling percaya yang membantu mengurangi ansietas dan stress.
2) Jelaskan alasan untuk mentaati jadwal pemngobatan yang
direncanakan :
 farmakoterapi
 Pembatasan diet
 Modifikasi tingkat aktifitas
 Mengurangi atau menghentikan rokok
R/ : Pengetahuan mengurangi ansietas yang tampak sebagai rasa
takut akibat ketidaktahuan. Pengetahuan dapat mempunyai pengaruh
positif pada perubahan perilaku.
3) Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
ansietas.
R/ : Stresor perlu diidentifikasi sebelum dapat diatasi.
4) Ajarkan strategi penatalaksanaan stress : misalnya obat-obatan,
distraksi dan imajinasi.
R/ : Penurunan ansietas menurunkan sekresi asam hidroklorida.
d. Diagnosa Keperawatan :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nyeri yang
berkaitan dengan makanan.
Tujuan : Mendapatkan nutrisi yang optimal.
Intervensi :
1) Anjurkan makan makanan dan minuman yang tidak mengiritasi.
R/ : Makanan dan minuman yang tidak mengiritasi dapat membantu
mengurangi nyeri epigastrik.
2) Anjurkan makan dengan jadwal yang teratur, hindari kudapan
sebelum waktu tidur.
R/ : Makan teratur membantu menetralisasi sekresi asam lambung;
kudapan sebelum tidur meningkatkan sekresi asam lambung.
3) Anjurkan makan makanan pada lingkungan yang rileks
R/ : Lingkungan yang rileks kurang menimbulkan ansietas.
Menurunnya ansietas membantu menurunkan sekresi asam
hidroklorida.
1. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

Fungsi kognitif SPMSQ

Pengkajian status mental gerontik yaitu sebagai berikut :
1. Short Partable Mental Status Quisioner (SPSMQ)
BENAR SALAH N PERTANYAAN
O
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Di mana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ? ( minnimal tahun lahir )
7 Siapa presiden / kepala panti / lurah / kuwu
sekarang ?
8 Siapa presiden / kepala panti /lurah / kuwu
sebelumnya ?
9 Sebutkan nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 terus menerus secara
menurun
= =
Kesimpulan :

Keterangan :
a. Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

Status fungsional (Katz Indeks )

 Indeks Kemandiriaan Katz adalah salah satu alat ukur dalam menilai kemandirian
lansia.

Mandiri Tergantung
No Aktivitas
( nilai 1 ) (0)
1. Mandi dikamar mandi ( manggosok,
membersikan, dan mengeringkan badan )
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan
mengenakannya
3. Memakan makanan yang telah disiapkan
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan
diri ( menyisir rambut, mencuci rambut,
menggosok gigi, mencukur kumis )
5. Buang air besar di WC ( membersikan dan
mengeringkan daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7. Buang air kecil dikamar mandi ( membersikan
dan membersikan daerah kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau
keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan
. kepercayaan yang di anut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti :
. merapikan tempat tidur, mencuci pakaian,
memasak, dan membersikan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
. kebutuhan keluarga
13 Mengelolah keuangan ( menyimpan dan
. menggunakan uang sendiri )
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk
. berpergian
15 menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
. aturan ( takaran obat dan waktu minum obat
tepat )
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
. kepentingan keluarga dalam hal penggunaan
uang, aktivitas social yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
. keagamaan, social, rekreasi, oloaraga,dan
menyalurka hobi).
JUMLAH POIN MANDIRI
Analisa hasil :
 Point 13-17 : Mandiri
Point 0-12 : Ketergantungan

MMSE
MMSE ( Mini Mental Status Exam) adalah pemeriksaan kognitif yang menjadi
bagian rutin
pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS PASIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun √
 Musim (kemarau) √
 Tanggal √
 Hari √
 Bulan √

Orientasi 5 Di mana sekarang kita

berada ?
 Negara √
 Propinsi √
 Kab √
 Desa √

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS PASIEN
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
pada pasien ketiga obyek tadi.
( Untuk disebutkan )
 Obyek (Gelas) √
 Obyek (jam) √
 Obyek (pulpen √)
3 Perhatian 5 Minta pasien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
Kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali /
tingkat.
 93 √
 86 √
  79 √
 72 √
 65 √
4 Mengingat 3 Minta pasien untuk
mengulangi ketiga obyek pada
no. 2 ( registrasi ) tadi. Bila
benar 1 point untuk masing-
masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada pasien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada pasien.
 Gelas √
 Lemari √
Minta pasien untuk mengulang
kata-kata berikut
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai 1
point.
 Pernyataan benar 2
buah : tak ada , tetapi. √
Minta pasien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di
tangan anda 
 Lipat dua 
 Taruh di lantai

Perintahkan pada pasien untuk
hal berikut ( bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point )
 “Tutup mata anda “
Perintahkan pada pasien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat 
 Menyalin gambar 
TOTAL NILAI Aspek kognitif dari fungsi
mental baik

Keterangan :
a. >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 b. 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. <17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
APGAR keluarga merupakan kuisioner skrining singkat yang dirancang untuk
merefleksikan kepuasan anggota keluarga.
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK
- PERNAH
(2) KADANG (0)
(1)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas
atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH :
 Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Skala Depresi digunakan untuk mengetahui indikasi depresi dan sebagai

panduan dalam melakukan evaluasi terhadap proses pemulihan.

( SKALA DEPRESI GERIATIK YESAVAGE, 1983 )

No Apakah bapak/ ibu dalam satu minggu

Ya Tidak
Terakhir :
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani
2. Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktifitas anda?

3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa?

4. Sering merasa bosan?
5. Penuh pengharapan akan masa depan?
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan?
8. Merasa bahagia disebagian besar waktu?
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda?
10. Sering kali merasa tidak berdaya?
11. Sering merasa gelisah dan gugup?
12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu
yang bermanfaat?
13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan?
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat
dibandingkan orang lain?
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?

16. Sering kali merasa merana?

17. Merasa kurang bahagia?
18. Sangat khawatir terhadap masa lalu?
19. Merasa bahwa hidup ini sangat
menggairahkan?
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru?
21. Merasa dalam keadaan penuh semangat?
22. Berpikir bahwa keadaaan anda tidak ada harapan?
23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda?
24. Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele?
 25. Sering kali merasa ingin menangis?
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi?
27. Menikmati tidur?
No. Apakah bapak / ibu dalam satu minggu
terakhir :
28. Memilih menghindar dari perkumpulan social?
29. Mudah mengambil keputusan?
30. Mempunyai pikiran yang jernih?
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Analisa hasil :
Terganggu  nilai 1
Normal nilai 0
Nilai6-15 : Depresi Ringan Sampai Sedang
Nilai 16-30 : Depresi Berat
Nilai0-5 :Normal

Screening Fall

Pemeriksaan Timed Up & Go Test

Pengkajian untuk mengetahui resiko jatuh pada lansia dimulai dengan

melakukan observasi kemampuan mobilisasi dan aktivitas. Kita dapat melakukan
dengan The Time Up and Go (TUG) test.

Patient : Time : 30
dtk
The Timed Up and Go (TUG)
Test Tujuan: untuk mengkaji
Mobilitas peralatan :
Stopwatch

Petunjuk : lansia menggunakan alas kaki yang biasa digunakan dan dapat
menggunakan alat bantu jalan bila diperlukan. Diawali dengan lansia duduk
bersandar di kursi yang berlengan dan menghadap garis lurus sepanjang
jarak 3 meter di lantai
Instruksi untuk Lansia :

Ketika saya ucapkan “ Jalan” saya ingin anda :

1. Bangun dari kursi

2. Berjalan mengikuti garis di lantai pada kecepatan normal

3. Berbalik

4. Jalan kembali ke kursi pada kecepatan normal

5. Duduk kembali ke kursi

Pada saat berkata “Jalan” maka penghitungan waktu dimulai. Stop
menghitung waktu pada saat lansia duduk kembali, dan catatlah.

Waktu.....................Detik

Seorang lansia yang menghabiskan waktu > 20 detik untuk menyelesaikan

TUG test maka termasuk Risiko Tinggi Jatuh
Hasil Observasi :

INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS
SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : Skor
Kondisi Fisik Umum :
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat Buruk 1
Kesadaran :
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktifitas :
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas :
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontines :
- Tidak 4
- Kadang-kadang 3
- Sering inkontinensia urine 2
- Inkontinensia Alvi&Urine 1
Skor Total :
Kategori Skor : 15-20 = Kecil sekali/tak terjadi
12-15 = Kemungkinan kecil terjadi

< 12 = Kemungkinan besar terjadi

 Helicobacter pillory Terpajan asam Hidroklorida + pepsin Obat NSAID Alkohol merokok Stress/emosional -Penyakit hati
kronis
-Rematik
-Peny.Ginjal
dll
Melekat pada epitel Rangsangan vagus

Kerusakan mukosa
Produksi asam meningkat
Ulkus peptikum

Erosi menembus dinding otot

Pembengkakan membran mukosa Obstruksi&spasme mukosa
Yang mengalami inflamasi Peningkatan kandungan pylorus Menimbulkan lubang dari GI
Asam dalam lambung& Kedalam kavum peritonium
Merangsang thalamus duodenum. Kerusakan mukosa kapiler
Bagian distal (TGZ) sbg pusat Perforasi
Yang menimbulkan mual& muntah Merangsang ujung sa- Hemoragian interstitial
Raf yg terpajan meng-
eluarkan bradikinin, Perdararahan massif Kontak dengan isi GI
Napsu makan menurun. Histamin, serotinin.
Anemia defisiensi besi Peritonitis
Intake nutrisi kurang Rangsangan diteruskan
ke thalamus dan menu- Terjadi reaksi inflamasi
Runkan ambang nyeri Risiko infeksi

Gangguan pemenuhan Perubahan status Demam

kebutuhan nutrisi Nyeri
Kesehatan

Koping individu tidak efektif

Hipertermia
Risiko ggn keseimbangan
cairan dan elektrolit Kecemasan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN GANGGUAN
GASTROINTESTINAL (ULKUS PEPTIKUM)

PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Data Biografis Klien
Nama : Tn. A
No. Rm : 22149971
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : Gianyar, 3 Maret 1955
Umur : 65 thn
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Gianyar, Blahbatuh
Orang yang dekat dihubungi : Ny.S
Hubungan dengan klien : Anak
Tanggal masuk ke RS : 12 November 2020
B. Keluhan utama
Pasien merasa sakit/nyeri pada ulu hati, merasa tidak enak dan kurang
berselera terhadap makanan, perasaan selalu kenyang dan kadang disertai
dengan muntah.
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Sejak tadi sore pasien merasa tidak enak, merasa mual dan nyeri yang
dirasakan semakin lama semakin tidak dapat ditahan dan semakin sering
timbul sehingga pasien dan keluarganya memutuskan untuk masuk rumah
sakit.
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sejak kecil klien tidak pernah mengalami penyakit akut maupun kronis,
namun kadang- kadang pasien tersebut kadang-kadang flu, demam dan batuk-
batuk ringan. Klien tersebut pernah dirawat dengan penyakit gastritis sebanyak
 1 kali dan pernah juga dirawat dengan Ulkus peptikum sebanyak dua kali di
Rsud Sanjiwani Gianyar. Selama menderita penyakit tersebut, Tn. A rajin
kontrol setiap bulannya ke rumah sakit. Riwayat penyakit gastritis sudah
dialami sejak berumur 45 tahun, namun masih dapat ditahan sampai umur 50
tahun. Dan pada akhirnya klien tersebut mengalami Ulkus peptikum. Klien
tidak pernah dioperasi dan tidak mengalami alergi terhadap makanan atau obat
tertentu.

E. Genogram

Keterangan:
: perempuan meninggal : laki-laki
: laki-laki meninggal : Serumah
: klien
: perempuan
 F. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit tersebut (Ulkus peptikum).
G. Riwayat Pekerjaan
Klien mengatakan bekerja sebagai buruh
H. Riwayat Lingkungan Hidup
Klien di lingkungannya bergabung dengan masyarakat lainnya.
I. Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan jika bosan hanya melakukan jalan-jalan di halaman rumah
J. Sistem Pendukung
Klien mengatakan merasa senang karena anak-anak sering berkunjung ke RS

K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah
Klien rajin melakukan persembahyangan di merajan
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
Klien mengatakan bahwa menjaga kesehatan itu merupakan hal yang paling
penting.

L. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tingkat Kesadaran : composmentis
3. Gcs : verbal : 5, psikomotor :6, mata : 4
4. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu : 36,5
b. Nadi : 140x/menit
c. Tekanan Darah : 130/70mmHg
d. Pernafasan : 22x/mnt
5. Tinggi Badan : 170 cm
6. Berat Badan :60 kg
7. IMT
8. Sistem Kardiovaskular
Tekanan darah selama ini teratur, frekuensi jantung normal tidak ad tanda-tanda
kelainan.
9. Sistem Pernafasan
Dada                         
- Paru-Paru:
I: = dada Nampak simetris
P: = tidak ada nyeri tekan
P: = suara perkusi  sonor
A: = suara napas vesikuler
- Jantung :
I = dada simetris ictus cordis terlihat pada ICS V midline clavicula
P = iktus cordis teraba pada midline clavicula ICS V seperti hentakan kuat yg
dirasakan pada diameter 2
P = suara jantung midline clavicula ICS 3-5 ( dullnes )
A = suara jantung S1 S2 tunggal regular tidak ada tambahan
10. Sistem Integumen
I= tidak adanya ruam atau bintik-bintik  merah pada kulit
P= tidak ada nyeri tekan
11. Sistem Perkemihan
Abdomen :
I : perut tampak simetris
A : bising usus +
P : tidak ada pembesaran kelenjar prostat
P : adanya nyeri tekan di epigastrium
12. Sistem Musculoskeletal
Nyeri sendi kadang-kadang dialami klien bila cuaca terlalu dingin,
kelemahan otot
 (+), kekakuan otot dan sendi (-), tonus otot sedang, atropi otot (-),
edema (-).

13. Sistem Endokrin

Belum pernah dideteksi adanya penyakit akibat gangguan sistem endokrin.
14. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi: bentuk abdomen datar, umbilicus tidak menonjol, tidak ada
benjolan.
Auskultasi: peristaltic usus meningkat, bunyi peristaltic bising usus.
Palpasi: tidak dijumpai adanya massa, nyeri area epigastik, hepar dan lien
tidak teraba.
Perkusi: suara timpani.
15. Sistem Reproduksi
- Sebelum Sakit
Seksual reproduksi pasien tidak ada mengalami masalah
-  Saat Sakit 
Pasien mengatakan saat sakit seksual reproduksi pasien terganggu
dikarenakan nyeri yang dirasakan pada saat BAK.
16. Sistem Neurosensori
Kesadaran komfos mentis, kehilangan memori (-), komunikasi lancar dan
jelas, orientasi terhadap orang baik.
 ANALISA DATA

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O

1 DS : Ulkus peptikum Nyeri akut

- klien mengeluh nyeri
pada uluhati, nyeri Peningkatan asam lambung
terasa panas, perih dan deudenum
seperti teriris-iris.
P : nyeri dirasakan pada Erosi
saat setelah makan
Q : nyeri terasa panas Merangsang ujung saraf
dan terbakar yang terpajan
R : nyeri dirasakan mengeluarkan bradikinin,
diperut bagian atas histamin dan serotinin
S : pasien tampak
meringis dengan skala Rangsangan diteruskan ke
nyeri 7 ( skala wajah ) thalamus
T : Nyeri timbul dan
semakin keras pada Nyeri akut
saat makan
DO :
- Nyeri
tekan epigastrium
- Ekspresi
wajah nampak
meringis dan tegang
- Klien
terlihat kadang-kadang
2 gelisah Ulkus peptikum Gangguan pemenuhan
DS : kebutuhan nutrisi
- Klien Pembengkakan membran
mengeluh mual, napsu mukosa yang mengalami
makan menurun, inflamasi
perasaan lemah.
DO : Merangsang thalamus
- Porsi bagian distal ( TGZ)
makan tidak di sebagai pusat yang
habiskan menimbulkan mual
- TB : 170
Cm Napsu makan menurun
BB : 60 Kg

Intake nutrisi kurang

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O

3 DS : Nyeri Ansietas
- Klien
sering memikirkan Perubahan status kesehatan
penyakitnya dan sering
bertanya tenteng Koping individu inefektif
penyakitnya
- Klien kecemasan
selalu memikirkan
pekerjaan yang
terbengkalai karna ia
sakit
DO :
- Ekspresi
wajah nampak tegang
- Frekuensi
nadi meningkat
Nadi : 140x/menit,
Suhu : 36,5 °C TD:
130/70mmHg, RR :
22x/menit.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

N
MASALAH/DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
O
1 Nyeri akut b/d agen pencedera 21 November 2020
fisiologis d/d nyeri perut bagian
atas, nyeri terasa panas, pasien
tampak meringis dan gelisah, saat
pengkajian terdapat nyeri tekan pada
epigastrium. Nadi : 140x/menit,
Suhu : 36,5 °C TD: 130/70mmHg,
RR : 22x/menit.

2 Gangguan pemenuhan kebutuhan 21 November 2020

nutrisi b/d intake yang tidak adekuat
Ansietas b/d krisis situasional d/d
3 pasien mengatakan cemas, pasien 21 November 2020 21 November 2020
merasa bingung dan khawatir
dengan kondisinya, frekuensi nadi
meningkat.

Fungsi kognitif SPMSQ

Pengkajian status mental gerontik yaitu sebagai berikut :
Short Partable Mental Status Quisioner (SPSMQ)
BENAR SALAH N PERTANYAAN
O
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ? ( minnimal tahun lahir )
 7 Siapa presiden / kepala panti / lurah / kuwu
sekarang ?
 8 Siapa presiden / kepala panti /lurah / kuwu
sebelumnya ?
 9 Sebutkan nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 terus menerus secara
menurun
B=6 S=4
Kesimpulan : Kerusakan intelektual ringan

Keterangan :
 e. Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh
f. Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
g. Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang
h. Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

Status fungsional (Katz Indeks )

Indeks Kemandiriaan Katz adalah salah satu alat ukur dalam menilai kemandirian
lansia.

Mandiri Tergantung
No Aktivitas (0)
( nilai 1 )
1. Mandi dikamar mandi ( manggosok, membersikan,
1
dan mengeringkan badan )
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan
1
mengenakannya
3. Memakan makanan yang telah disiapkan 1
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
( menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok 1
gigi, mencukur kumis )
5. Buang air besar di WC ( membersikan dan 0
mengeringkan daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1
7. Buang air kecil dikamar mandi ( membersikan dan
1
membersikan daerah kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar 0
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
1
. yang di anut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan 0
. tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersikan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan 0
. keluarga
13 Mengelolah keuangan ( menyimpan dan 0
 . menggunakan uang sendiri )
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk 0
. berpergian
15 menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan 0
. aturan ( takaran obat dan waktu minum obat tepat )
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
. kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
1
aktivitas social yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan 0
. keagamaan, social, rekreasi, oloaraga,dan
menyalurka hobi).
JUMLAH POIN MANDIRI 9 Ketergantungan
Analisa hasil :
Point 13-17 : Mandiri
Point 0-12 : Ketergantungan

MMSE
MMSE ( Mini Mental Status Exam) adalah pemeriksaan kognitif yang menjadi
bagian rutin
pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS PASIEN
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun √
 Musim (kemarau) √
 Tanggal √
 Hari √
 Bulan √

Orientasi 5 5 Di mana sekarang kita

berada ?
 Negara Indonesia √
 Propinsi Bali √
 Kab. Gianyar √
 Desa Blahbatuh √

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS PASIEN
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
 pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
pada pasien ketiga obyek tadi.
( Untuk disebutkan )
 Obyek (Gelas) √
 Obyek (jam) √
 Obyek (pulpen √)
3 Perhatian 5 2 Minta pasien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
Kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali /
tingkat.
 93 √
 86 √
 79 √
 72 √
 65 √
4 Mengingat 3 3 Minta pasien untuk
mengulangi ketiga obyek pada
no. 2 ( registrasi ) tadi. Bila
benar 1 point untuk masing-
masing obyek.
5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada pasien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada pasien.
 Gelas √
 Lemari √
1 Minta pasien untuk mengulang
kata-kata berikut
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai 1
point.
 Pernyataan benar 2
buah : tak ada , tetapi. √
2 Minta pasien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di
tangan anda 
 Lipat dua 
 Taruh di lantai
2 
Perintahkan pada pasien untuk
hal berikut ( bila aktivitas
 sesuai perintah nilai 1 point )
1  “Tutup mata anda “
Perintahkan pada pasien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat 
 Menyalin gambar 
TOTAL NILAI 24 Aspek kognitif dari fungsi
mental baik

Keterangan :
d. >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
e. 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
f. <17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

( SKALA DEPRESI GERIATIK YESAVAGE, 1983 )

No Apakah bapak/ ibu dalam satu minggu

Ya Tidak
Terakhir :
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani YA
2. Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktifitas anda?
TIDAK

3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? TIDAK

4. Sering merasa bosan? TIDAK
5. Penuh pengharapan akan masa depan? YA
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? YA
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? TIDAK
8. Merasa bahagia disebagian besar waktu? YA
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? YA
10. Sering kali merasa tidak berdaya? YA
11. Sering merasa gelisah dan gugup? TIDAK
12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu
TIDAK
yang bermanfaat?
13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan? TIDAK
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat
TIDAK
dibandingkan orang lain?
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?
YA
16. Sering kali merasa merana? TIDAK
17. Merasa kurang bahagia? TIDAK
 18. Sangat khawatir terhadap masa lalu? TIDAK
YA
19. Merasa bahwa hidup ini sangat
TIDAK
menggairahkan?
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru? YA
21. Merasa dalam keadaan penuh semangat? TIDAK
22. Berpikir bahwa keadaaan anda tidak ada harapan? TIDAK
23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda? TIDAK
24. Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele? TIDAK
25. Sering kali merasa ingin menangis? TIDAK
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi? YA
27. Menikmati tidur?
No. Apakah bapak / ibu dalam satu minggu
terakhir :
28. Memilih menghindar dari perkumpulan social? TIDAK
29. Mudah mengambil keputusan? YA
30. Mempunyai pikiran yang jernih? YA
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 5

Analisa hasil :
Terganggu  nilai 1
Normal nilai 0
Nilai6-15 : Depresi Ringan Sampai Sedang
Nilai 16-30 : Depresi Berat
Nilai0-5 :Normal

APGAR keluarga merupakan kuisioner skrining singkat yang dirancang untuk

merefleksikan kepuasan anggota keluarga.
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK
- PERNAH
(2) KADANG (0)
(1)
1 A : Adaptasi 2
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
 menyusahkan saya
2 P : Partnership 0
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth 1
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas
atau arah baru.
4 A : Afek 1
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve 0
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH : 4 (disfungsi keluarga sedang)
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Screening Fall

Pemeriksaan Timed Up & Go Test

Pengkajian untuk mengetahui resiko jatuh pada lansia dimulai dengan

melakukan observasi kemampuan mobilisasi dan aktivitas. Kita dapat
melakukan dengan The Time Up and Go (TUG) test.
Patient : Time : 30dtk
The Timed Up and Go (TUG)
Test Tujuan: untuk mengkaji
Mobilitas peralatan :
Stopwatch

Petunjuk : lansia menggunakan alas kaki yang biasa digunakan dan dapat
menggunakan alat bantu jalan bila diperlukan. Diawali dengan lansia duduk
bersandar di kursi yang berlengan dan menghadap garis lurus sepanjang
jarak 3 meter di lantai
Instruksi untuk Lansia :

Ketika saya ucapkan “ Jalan” saya ingin anda :

6. Bangun dari kursi

7. Berjalan mengikuti garis di lantai pada kecepatan normal

8. Berbalik

9. Jalan kembali ke kursi pada kecepatan normal

10. Duduk kembali ke kursi

Pada saat berkata “Jalan” maka penghitungan waktu dimulai. Stop
menghitung waktu pada saat lansia duduk kembali, dan catatlah.

Waktu.....................Detik

Seorang lansia yang menghabiskan waktu > 20 detik untuk menyelesaikan

TUG test maka termasuk Risiko Tinggi Jatuh
Hasil Observasi : Tn. A seorang lansia pada saat dilakukan uji test Tn.A
menghabiskan waktu 19 detik. Tn.A tidak mengalami resiko jatuh

INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS

SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : Skor
Kondisi Fisik Umum :
- Baik 4
- Lumayan √ 3
- Buruk 2
- Sangat Buruk 1
Kesadaran :
- Komposmentis √ 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktifitas :
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan √ 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas :
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas √ 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontines :
- Tidak √ 4
- Kadang-kadang 3
- Sering inkontinensia urine 2
 - Inkontinensia Alvi&Urine 1
Skor Total : 17
Kategori Skor : 15-20 = Kecil sekali/tak terjadi
12-15 = Kemungkinan kecil terjadi

< 12 = Kemungkinan besar terjadi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Gangguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Anjurkan klien makan dalam  membantu mempertahankan
kebutuhan nutrisi kurang dengan criteria; porsi kecil tapi sering. partikel makanan dalam
dari kebutuhan B/D - mual tidak ada lambung yang dapat
intake yang tidak - porsi makan habis membantu menetralisir asam
adekuat ditandai ; lambung.
DS :
- Klien mengeluh 2. Anjurkan pemberian makanan  merangsang nafsu makan
mual, nafsu yang bervariasi menurut klien
makan menurun, dietnya sajikan dalam keadaan
perasaan lemah. hangat.
DO :
- Porsi makan 3. Anjurkan untuk tidak  mencegah terjadinya refleks
tidak dihabiskan berbaring setelah makan. asam lambung yang dapat
- TB : 170 Cm menyebabkan perasaan tidak
BB : 60 Kg nyaman pada mulut
sehingga bisa terjadi
muntah.

4. Kolaborasi pemberian  mencegah terjadinya mual.

antiemetik.

5. kolaborasi pemberian diet  membantu memenuhi

lunak TKTP. kebutuhan nutrisi klien

Nyeri berkurang atau hilang

2 Nyeri akut b/d agen dengan criteria : 1. Kaji tingkat nyeri  pedoman untuk
pencedera fisiologis - Nyeri tekan menentukan intervensi
ditandai dengan : epigastrium (-). selanjutnya.
DS : - Nyeri uluhati (-)
- Klien mengeluh - Ekspresi wajah 2. ajarkan teknik relaksasi  teknik relaksasi dapat
nyeri pada nampak tenang. (telnik napas dalam). memberikan rasa nyaman
uluhati, nyeri - Klien tidak gelisah. sehingga dapat
terasa panas dan mengurangi nyeri.
perih seperti
teriris-iris. 3. anjurkan untuk menghindari  Membantu mencegah
DO : makanan/minuman yang iritasi yang lebih lanjut
- Nyeri tekan pada dapat merangsang sehingga bisa
epigastrium. peningkatan asam lambung.
- Ekspresi wajah
tampak meringis. 4. penatalaksanaan pemberian  meminimalkan nyeri yang
- Klien terlihat obat-obatan sesuai program dirasakan.
kadang-kadang  Radin  menghambat sekresi asam
gelisah.  Omeprasol dengan memblok kerja
- Skala nyeri 7  Strokain histamin pada reseptor
( skala wajah ) histamin dari sel parietal
di lambung
 menurunkan sekresi asam
lambung dengan
--menghambat pompa
hydrogen kalium adenosin
triposfat (H+, K+, ATPase)
pada permukaan sel-sel
parietal.
 Sebagai analgetik untuk
menghilangkan nyeri.
Rasa cemas teratasi dengan 1. Pedoman untuk intervensi
3. Ansietas b/d krisis criteria : 1. Kaji tingkat kecemasan selanjutnya.
situasional ditandai - klien tenang klien.
dengan : - klien tidak terlalu 2. Memberikan informasi
DS : memikirkan dan 2. Berikan informasi tentang tentang keadaan
- Klien sering mengerti tentang keadaan penyakitnya. penyakitnya, tujuan
memikirkan penyakitnya. pengobatan dan perawatan
penyakitnyanya - Klien dapat yang diberikan.
dan sering mengembangkan
bertanya tentang koping efektif. 3. Membantu pasien untuk
penyakitnya 3. Anjurkan untuk teknik mengatasi perasaan
- Klien merasa relaksasi dan manajemen cemasnya dan meningkatkan
khawatir stress lainnya. mekanisme koping.
- Klien selalu
memikirkan 4. Membuat hubungan
pekerjaannya terapeutik, membantu klien
yang terbengkalai 4. Dorong pasien untuk menerima perasaannya dan
karena sakit. mengungkapkan memberikan kesempatan
DO : perasaannya dan berikan untuk memperjelas
- Ekspresi wajah umpan balik. kesalahan konsep.
nampak tegang
- Klien tampak
gelisah
- Frekuensi nadi
meningkat
Nadi : 140x/menit,
Suhu : 36,5 °C TD:
130/70mmHg, RR :
22x/menit.
TGL/HARI NO.DX.KEP JAM IMPLEMENTASI PARAF
Jumat, 1. 09.00 1. menganjurkan untuk tetap makan
21-11-2020 wita dalam porsi kecil tapi sering.
2. menganjurkan pemberian makanan
yang bervariasi menurut dietnya dan
menyajikannya dalam keadaan hangat.
3. menganjurkan untuk tidak berbaring
setelah makan.
5. Memberikan diet lunak TKTP.

2. 13.00 1. Klien minum obat

wita - Radin
- Omeprzole

Sabtu, 1. 08.15 1. Tetap menganjurkan klien untuk

22-11-2004 wita makan dalam porsi kecil tapi sering.
2. Menganjurkan pemberian makanan
yang bervariasi menurut dietnya, dan
disajikan dalam keadaan hangat.
3. Menganjurkan untuk tidak berbaring
setelah makan.
5. Klien masih makan dengan diet lunak
TKTP.

2. 13.00 1. Klien minum obat :

wita - Radin
- Omeprazole

Sabtu, 1. 09.00 1. Klien makan dalam porsi kecil tapi

22-11-2020 wita sering.
2. Menganjurkan untuk memberikan
makanan yang bervariasi menurut
dietnya dalam keadaan hangat.
5. Klien masih makan dengan diet
lunak TKTP.

2. 13.00 1. Mengkaji kembali adanya nyeri, nyeri

tekan (+).
2. Penatalaksanaan pemberian obat.
- Radin
- Omeprazole.

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TGL N.DX JAM EVALUASI/SOAP PARAF
Senin, 1. 14.00 S : - Klien masih mengeluh kadang-
23-11-2020 kadang mual, napsu makan masih belum
ada, badan klien masih terasa lemah.
O : - Porsi makan tidak habis
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.

2. S : Klien masih mengeluh nyeri hati.

O:
- Nyeri tekan masih ada.
- Ekspresi wajah kadang meringis.
- Kadang-kadang masih terlihat
gelisah.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. S :Klien mengatakan sudah memahami

keadaan penyakitnya dan akan
melaksanakan program pengobatan dan
perawatan yang diprogramkan.
O : Ekspresi wajah nampak tenang.
A : Masalah teratasi
P: -

Selasa,
24-11-2020 1. 14.00 S:
- Klen mengatakan mualnya sudah
hilang.
- Klien mengatakan napsu makan
masih kurang dan badan masih
terasa lemah.

O : Porsi makan tidak habis

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 5

2. S : Klien mengatakan nyerinya sudah

hilang.
O : Nyeri tekan tidak ada, ekspresi
wajah tidak meringis.
A : Masalah teratasi sebagaian.
P : Lanjutkan intervensi 4.
Rabu, 1. S : Klien mengatakan napsu makan
24-11-2020 masih kurang.
O : Porsi makan tidak dihabiskan.
A : masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 5

2. S:-
O:-
A : Masalah teratasi sebagaian.
P : Lanjutkan intervensi 4.

Kamis, 13.15
25-11-2020 1. wita S : napsu makan tidak ada
O : Porsi makan tidak dihabiskan
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 5
13.30
2. Wita S:-
O : Nyeri tekan (+)
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi 4
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane, C & Hackley, JoAnn, C. 2000. Keperawatan Medikal-Bedah: Buku

Saku dari Brunner&Suddarth. Jakarta: ECG
(Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC)
Doenges, Marilynn E., 1999, Rencana Asuhan Kepeawatan: Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, (Edisi 3), Jakarta, EGC.
Suzanne C. Smeltzer.2002.: Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah: Burnner &
Suddrath Edisi 8, Vol. 2: Jakarta: EGC