FORMAT PRAKTIKUM PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN KOMUNITAS

Di Susun Oleh :

Nama : Claudia Natasya Emeralda Wijaya

Nim : 201801010
Kelas : IIIA Keperawatan

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU

PROGRAM STUDI S1 NERS

2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

LEMBAR KUESIONER

Nama kepala keluarga :

Jenis kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Jumlah keluarga :

Mata pencaharian :

Rata-rata penghasilan perbulan :

No Anggota JK Umur
Keluarga

0- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 36- >40

5 10 15 20 25 30 35 40

Sarana Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Masyarakat

A. Pembuangan Kotpran Manusia

1. Bagaimana kondisi jamban Bapak/Ibu ?
a. Baik dan digunakan c. Rusak
b. Baik tidak digunakan d. Lain-lain

2. Berapa kali dibersihkan jambannya dalam satu bulan ?

 a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. Tidak pernah dibersihkan
3. Berapa meter jarak pembuangan kotoran dari SPT/SGL ?
a. >10 meter b. <10 meter
4. Apakah tersediah air dalam sarana pembuangan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah tersedia air dalam sarana pembuangan ?
a. Ya b. Tidak
B. Sarana Air Bersih
1. Apakah Bapak/Ibu mempunyai sarana penyediaan air bersih ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sarana PAB apa yang Bapak/Ibu gunakan ?
a. SGL (Sumur gali) c. SPT (Sumur pompa tangan)
b. SPT (Dangkal) d. PMA (Perlindungan mata air)
3. Jika tidak, Bapak/Ibu menggunakan air dan dari mana ?
a. Sungai c. Irigasi
b. Kolam d. Lain-lain
4. Bila ada sarana, bagaimana kondisi fisiknya ?
a. Baik b. Kurang baik
5. Bagaimana kualiatas fisik air yang digunakan?
a. Air tampak jernih c. Air berbau
b. Air tampak berwarna d. Air keruh
6. Berapa jarak dari rumah ke sarana air bersih ?
a. <100 meter c. >200 meter
b. 100-200 meter d. >5 meter
7. Jarak air dari JAGA (Jamban keluarga)/Penampang septic?
a. <5 meter c. >10 meter
b. 5-10 meter d. >5 meter
8. Apakah tempat pembuangan air bersih/terdapat jentik ?
a. Ya b. Tidak
C. Penanganan Sampah
1. Apakah Bapak/Ibu mempunyai tempat pembuangan sampah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, model apa tepat pembuangan sampahnya ?
 a. Tong sampah c. Lain-lain
b. Lubang sampah
3. Bagaimana kondisi sarana pembuangan sampah ?
a. Menggunakan penutup b. Tidak menggunakan penutup
4. Apakah sampah berpengaruh pada kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan pengaruh tersebut ?
a. Sebagai tempat berkembangnya vector penyakit
b. Menyebabkan limngkungan menjadi kotor
c. Dapat menimbulkan bau
d. Mengurangi nilai estetika
D. Pembuangan Limbah
1. Air bekas dari dapur dan kamar mandi dialirkan melalui ?
a. Saluran dan disaluran kedalam tanah
b. Selokan
c. Permukaan tanah
d. Dialirkan keselokan
2. Bagaimana kondisi sarananya ?
a. Baik/Memenuhi syarat b. Baik, tidak memenuhi syarat
3. Apakah Bapak/Ibu mengetahui pengaruh air limbah terhadap kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa pengaruh yang ditimbulkan ?
a. Dapat menimbulkan bau
b. Dapat mencemari sumber air
c. Tempat berkembangbiaknya bibit penyakit dan vektor
E. Keadaan Rumah
1. Bagaimana keadaan rumah ?
a. Permanen c. Rumah panggung
b. Semi permanen
2. Apakah disetiap ruangan terpasang jendela/ventilasi?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
F. Binatang/Vektor Penularan Penyakit
1. Apakah Bapak/Ibu mempunyai kandang ternak ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa jarak rumah ke kandang ternak ?
a. <10 meter c. >15 meter
b. 10-15 meter
3. Apakah dirumah Bapak/Ibu terdapat tikus dan kecoa ?
a. Ya b. Tidak
G. Gizi Keluarga dan Upaya Kesehatan
1. Apakah Bapak/Ibu sarapan pagi sebelum melakukan aktivitas sehari-hari ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu makan 3 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak
3. Dikeluarga Bapak/Ibu mengkonsumsi nasi, sayur dan ikan sehari ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi vitamin/makanan suplemen tambahan ?
a. Ya b. Tidak
5. Berapa kali Bapak/Ibu berkunjung kepelayanan kesehatan ?
a. 1 kali dalam sebulan
b. 1 kali dalam 3 bulan
c. Saat ada anggota keluarga yang sakit
d. Tidak pernah
6. Apakah dalam setahun terakhir ini, Bapak/Ibu pernah mendapat kunjungan
penyuluhan dari petugas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
7. Bersediakah Bapak/Ibu membantu pembangunan sarana kesehatan bila di
adakan di desa ini ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, dalam bentuk apakah ?
a. Kerja sama (tenaga dan pikiran)
 b. Hasil bumi
c. Uang
9. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu tahun ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, penyakit apa yang diderita, sebutkan ?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
11. Bila ada anggota keluarga yang sakit, dibawa kemana ?
a. Puskesmas/Petugas kesehatan c. Dukun
b. Rumah sakit d. Dokter
12. Bila kedukun, apa alasannya ?
a. Kebiasaan/Kepercayaan c. Murah
b. Dekat dan cepatdilayani d. Puskesmas jauh dan lama
13. Jika ke puskesmas/petugas kesehatan, apa alasannya ?
a. Kebiasaan c. Murah
b. Dekat dan cepat dilayani d. Jauh/Mahal
H. Perilaku Sehat Dimasa Covid
1. Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan setelah bersin atau bersin ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan setelahmengunjungi ruang publik seperti
pasar, tempat ibadah dan lain-lainnya ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan setelah melakukan aktivitas sehari-hari ?
a. Ya b. Tidak
5. Saat sakit flu/batuk, apakah Bapak/Ibu tetap melakukan aktivitas dilaur
rumah ?
a. Ya b. Tidak
6. Saat sakit flu/batuk, apakah Bapak/Ibu memriksakan diri ke Fasilitas
kesehatan terdekat ?
 a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimanakah Bapak/Ibu memeriksakan diri ?
a. Bidan praktek d. Puskesmas
b. Dokter praktek e. Rumah sakit
c. klinik
8. Saat keluar rumah, apakah Bapak/Ibu menggunakan masker ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, maka masker apa yang Bapak/Ibu gunakan ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan setelah mebuka masker yang telah
digunakan ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah Bapak/Ibu langsung menyentuh mata, hidung atau mulu setelah
melepas masker ?
a. Ya b. Tidak
12. Saat berada diluar rumah apakah Bapak/Ibu selalu menyiapkan
Handsanitizer ?
a. Ya b. Tidak
13. Saat berada ditempat keramaian, apakaha Bapak/Ibu menjaga jarak dengan
orang lain minimal 2 meter ?
a. Ya b. Tidak
14. Selama pandemik, apakah Bapak/Ibu bersalaman langsung dengan kereabat
ataupun teman saat berjumpah ?
a. Ya b. Tidak
15. Selama pandemik, apakah Bapak/Ibu berpelukan langsung dengan kereabat
ataupun teman saat berjumpah ?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah Bapak/Ibu membawa makanan dan peralatan makan sendiri saat
berpergian ?
a. Ya b. Tidak

17. Saat bersin/batuk, apakah Bapak/Ibu menutup mulut menggunakan tisu/sapu

tangan ?
a. Ya b. Tidak
18. Jika tidak ada tisu/sapu tangan, apakah Bapak/Ibu menutup mulut
menggunakan lengan baju saat bersin/batuk ?
a. Ya b. Tidak

SEMANGAT KERJANYA