KUISIONER PENGETAHUAN MASYARAKAT RW ... KELURAHAN ...

TENTANG PENYAKIT KERACUNAN PESTISIDA TAHUN 2023

1. Data Umum
Isilah tititk-titik dibawah ini dan tandai salah satu pilihan sesuai dengan data responden.
1. Nama : ............................................................

2. Alamat : ............................................................

3. Jenis Kelamin : ............................................................

a. Laki-laki

b. Perempuan

4. Umur : ............................................................

5. Pendidikan : ............................................................

a. Tidak Sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan : ............................................................

a. PNS

b. Swasta

c. Buruh

d. Wiraswasta

e. Ibu Rumah Tangga

f. Tidak bekerja
7. Pendapatan/bulan : ............................................................

a. ≦Rp.1.000.000

b. Rp.1.000.000 - Rp. 3.000.000

c. Rp. 3.000.000 - 5.000.000

d. Rp.5.000.000

8. Jumlah Anggota Keluarga : ............................................................

9. Lama Tinggal : ............................................................

10. Riwayat Penyakit : ............................................................

2. Data Khusus
A. ASPEK PENGETAHUAN MASYARAKAT
1. Menurut Bapak/Ibu apa pengertian pestisida?
a. Pestisida adalah zat kimia atau bahan lain dan biasa renik serta virus yang
digunakan untuk memberantas hama
b. Zat kimia penyubur tanaman
2. Apakah Bapak/Ibu tahu pestisida berbahaya bagi manusia?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika no. 2 ya, apa dampak pestisida bagi lingkungan menurut Bapak/Ibu?
a. Mencemari tanah
b. Mencemari udara
c. Mencemari air
d. Tidak tahu
e. Lainnya
4. Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang gejala keracunan pestisida?
a. Pusing
b. Mual/muntah
c. Badan gemetaran
d. Keluar air liur
e. Pupil mata menyempit
f. Diare
g. Mata berair
h. Berkeringat
i. Sesak napas
j. Tidak tahu
5. Menurut Bapak/Ibu, apa dampak pestisida terhadap manusia?
a. Keracunan
b. Kanker kulit
c. Cacat pada bayi
d. Kemandulan
e. Tidak tahu
f. Lainnya
6. Menurut Bapak/Ibu apa pertolongan pertama apabila kulit terkena pestisida?
a. Menghentikan kontak dengan pestisida
b. Membasuh kulit yang terkena dengan air mengalir dan sabun selama 15 menit
c. Mengkompres dingin kulit yang terkena pestisida
d. Menggunakan pelembab kulit tanpa pewangi dan pewarna
e. Tidak tahu
f. Lainnya
7. Menurut Bapak/Ibu apa pertolongan pertama apabila mata terkena pestisida?
a. Membasuh mata dengan air mengalir selama 10-15 menit
b. Membersihkan sisa pestisida yang terkena mata dengan menggunakan cutton
bud yang sudah dibasahi air
c. Tidak tahu
d. Lainnya
8. Menurut Bapak/Ibu apa pertolongan pertama apabila menghirup pestisida?
a. Menjauhkan diri dari sumber racun
b. Mengendorkan pakaian untuk membantu pernafasan
c. Tidak tahu
d. Lainnya
9. Menurut Bapak/Ibu APD apa saja yang harus di gunakan saat penyemprotan?
a. Masker
b. Sarung tangan
c. Pakaian kerja/baju lengan panjang
d. Kacamata
e. Sepatu boots
f. Topi
g. Tidak tahu
10. Menurut Bapak/Ibu apa saja yang tidak di perbolehkan pada saat penyemprotan?
a. Merokok
b. Sambil makan/minum
c. Tidak tahu
11. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana seharusnya cara yang benar ketika melakukan
penyemprotan?
a. Menggunakan APD saat penyemprotan (masker, kacamata, sarung tangan)
b. Menyemprotkan pestisida tidak berlawanan arah angin
c. Tidak melakukan penyemprotan pada saat hujan
d. Tidak melakukan penyemprotan saat angin kencang
e. Memperhatikan dosis pestisida
f. Tidak tahu
12. Menurut Bapak/Ibu dalam 1 hari berapa waktu maksimal melakukan
penyemprotan?
a. ≤5 jam
b. >5jam
13. Menurut Bapak/Ibu, apa manfaat penggunaan pestisida?
a. Dapat menurunkan populasi hama secara cepat
 b. Memberantas hama menjadi lebih sulit
c. Dapat menaikan populasi hama dalam tanaman
14. Menurut Bapak/Ibu dimana seharusnya pestisida di simpan?
a. Di tempat yang memiliki ventilasi yang cukup
b. Tidak mudah dijangkau oleh anak
c. Tidak terkena sinar matahari langsung
d. Disimpan pada ruangan khusus
e. Tidak disimpan dekat makanan/minuman
f. Tidak disatukan dengan kotak P3K/obat-obatan
g. Tidak tahu

15. Menurut Bapak/Ibu bagaimana cara pembuangan pestisida yang baik dan benar
jika wadah tersebut berjenis kaleng?
a. Di bakar
b. Di kubur
c. Tidak tahu
d. Lainnya
16. Menurut Bapak/Ibu bagaimana cara pembuangan pestisida yang baik dan benar
jika wadah tersebut berjenis kardus?
a. Dibakar
b. Dikubur
c. Dibuang di kebun/halaman
d. Lainnya
17. Menurut Bapak/Ibu bagaimana cara pembungan pestisida yang baik dan benar
jika wadah tersebut berjenis plastic?
a. Di bakar
b. Di kubur
c. Tidak tahu
d. Lainnya
B. LEMBAR OBSERVASI PERILAKU MASYARAKAT
Lokasi : ............................................................
Hari/Tanggal : ............................................................
Obsever : ............................................................

PETUNJUK PENGISIAN
Lingkari salah satu huruf /lebih sesuai jawaban responden.

NO. ASPEK YANG DI OBSERVASI

1. APD yang di pakai saat penyemprotan:
a. Masker
b. Sarung tangan
c. Pakaian lengan panjang
d. Sepatu boots
e. Kacamata untuk melindungi mata
f. Topi
2. Tidak sambil merokok saat melakukan penyemprotan:
a. Ya
b. Tidak
3. Tidak sambil makan dan minum saat melakukan penyemprotan:
a. Ya
b. Tidak
4. Tidak melakukan penyemprotan pestisida di luar ruangan saat hujan atau angin:
a. Ya
b. Tidak
5. Melakukan penyemprotan searah dengan arah angin:
a. Ya
b. Tidak
6. Setelah melakukan penyemprotan pada sayuran/tanaman, apa yang Bapak/Ibu
lakukan?
a. Mandi menggunakan sabun dan air mengalir
b. Cuci tangan
c. Tidak mandi dan tidak cuci tangan
7. Bapak/Ibu berapa kali melakukan penyemprotan dalam seminggu:
a. 1 minggu sekali
b. >1 minggu sekali
8. Bapak/Ibu pada jam berapa melakukan penyemprotan pestisida sesuai SOP?
a. Pagi Hari (06.00-09.30) dan Sore Hari (15.30 – 17.00)
b. Pagi Hari (< 06.00 - >09.30) dan Sore Hari (<15.30 – >17.00)
9. Bapak/Ibu tidak mengusap bagian tubuh (mata, mulut) ketika menyemprotkan
pestisida:
a. Ya
b. Tidak

10. Apa yang Bapak/Ibu lakukan setelah melakukan penyemprotan:

a. Mandi dengan menggunakan sabun dan keramas dengan air mengalir
b. Hanya mandi saja tanpa sabun
c. Hanya mencuci tangan
d. Hanya mengganti pakaian
e. Lainnya
11. Mencuci alat aplikasi dan alat mencampur setelah alat digunakan:
a. Ya
b. Tidak
12. Memeriksa kondisi alat penyemprot sebelum digunakan:
a. Ya
b. Tidak
13. Tidak melakukan penyemprotan saat waktu panen:
a. Ya
b. Tidak
C. ASPEK FAKTOR LINGKUNGAN
Berilah tanda (√) pada kolom Ya/Tidak sesuai dengan hasil observasi di lapangan.

NO. Komponen yang Diobservasi Ya Tidak

1. Sumber air yang Bapak/Ibu gunakan untuk mandi berasal dari?
a. Air sungai
b. Sumur gali
c. PDAM
d. Lainnya
2. Sumber air yang Bapak/Ibu gunakan untuk minum berasal
dari?
a. Air rebusan yang berasal dari sungai
b. Air rebusan yang berasal dari sumur gali
c. Air isi ulang
d. Air galon
e. Lainnya
3. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan pestisida
minimal 11 meter.
4. Tidak terdapat bekas wadah pestisida disekitar lingkungan.
5. Ventilasi rumah minimal 15% dari luas lantai.
 D. ASPEK OBSERVASI SARANA PETANI
Lokasi : ............................................................
Hari/Tanggal : ............................................................
Obsever : ............................................................

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban sesuai dengan hasil observasi di lapangan.

NO. Komponen Ya Tidak

1. Wadah yang digunakan untuk menyimpan pestisida tidak
bocor atau rusak.
2. Pestisida ditempatkan pada wadah aslinya.
3. Pestisida ditutup dengan rapat.
4. Pestisida disimpan jauh dari makanan/minuman.
5. Pestisida disimpan jauh dari jangkauan anak-anak.
6. Pestisida disimpan di tempat khusus.
7. Pestisida tidak disatukan dengan kotak P3K/obat-obatan.
8. Tempat pembuangan pestisida:
a. Lubang khusus pembuangan wadah pestisida
b. Di aliran sungai
c. Di sekitar sawah
d. Di selokan
e. Lainnya
9. Masker yang digunakan petani:
a. Sekali pakai
b. Mempunyai filter atau berbahan tidak menyerap air
c. Tidak bolong/rusak
10. Sarung tangan yang Bapak/Ibu pakai saat proses
penyemprotan pestisida:
a. Sekali pakai
b. Tidak bolong/rusak
11. Pakaian yang Bapak/Ibu pakai saat proses penyemprotan
pestisida menutup seluruh badan.
12. Sepatu boots yang Bapak/Ibu pakai saat proses penyemprotan
pestisida berbahan karet.
13. Bapak/Ibu memiliki tempat cuci tangan.