KUESONER INTERVENSI PBL II

Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) Pada Tatanan
Rumah Tangga terhadap penyakit Demam Berdarah dengue pada masyarakat RW
03 kelurahan Liliba

A. BIODATA RESPONDEN
Petunjuk :Isilah data identitas Anda di bawah ini dengan sebenar
benarnya.

Nama Responden :
Nama KK :
Alamat : RT.../RW...
Umur : .............. tahun
Pekerjaan :
Pendidikan : a. Tidak Tamat SD b. SD c. SMP
c. SMA d. PT

B. PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui penyakit demam berdarah ?
a. Tahu b. Tidak
Bila tahu, apa penyebab penyakit demam berdarah?
a. Virus / bibit penyakit yang sangat kecil (5)
b. Gigitan serangga (nyamuk, lalat, dan lain-lain) (5)
c. Makanan / minuman yang tidak dimasak dengan baik / bersih (0)
d. Terkena kutukan / guna-guna (0)
e. Tidak tahu. (0)
2. Bagaimana tanda-tanda orang yang menderita penyakit demam
berdarah ?(boleh lebih dari satu jawaban)
a. Demam mendadak (2)
b. Sakit kepala (2)
c. Nyeri sendi/tulang/otot (2)
d. Nyeri ulu hati (2)
e. Perdarahan berupa : bintik-bintik merah di kulit, perdarahan
gusi/hidung, batuk darah, berak darah, dll. (2)
f. Tidak tahu (0)
3. Apakah penyakit demam berdarah merupakan penyakit
yangberbahaya?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, demam berdarah berbahaya karena
a. Menyebabkan kematian (5)
b. Menularkan ke anggota keluarga yang lain. (0)
4. Menurut bapak/ibu, bagaimana cara penyebaran penyakit demam
berdarah ?
a. Melalui gigitan nyamuk yang sebelumnya telah menggigit
penderita demam berdarah. (5)
b. Melalui debu / angin (0)
c. Melalui batuk / dahak (0)
d. Bersentuhan dengan penderita demam berdarah (0)
e. Melalui barang yang dipakai oleh penderita demam berdarah (0)
f. Tidak tahu (0)
5. Apakah ibu mengetahui kegunaan dari bubuk abate ?
a. Tahu b. Tidak tahu
Bila tahu, untuk apa bubuk abate ?
a. Menghilangkan warna pada air (0)
b. Membunuh jentik nyamuk (5)
c. Menghilangkan bau pada air (0)
d. Membuat air jadi tahan lama (0)
 e. Tidak tahu. (0)
6. Tempat-tempat apa saja yang berpotensi/dapat menjadi tempat
bersarang nyamuk demam berdarah ? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Tempat penampung air (tempayan) yang tidak tertutup (2)
b. Bak mandi (2)
c. Tempat minum burung (2)
d. Kaleng bekas yang terisi air (2)
e. Ban bekas yang berisi air (2)
f. Tidak tahu. (0)
7. Apakah ibu mengetahui istilah 3 M dalam penanggulangan
pencegahan demam berdarah ?
a. Tahu, yaitu singkatan dari
........................................................................................
b. Tidak tahu.
8. Bagaimana cara mencegah Demam Berdarah? (boleh lebih dari satu
jawaban)
a. Menguras bak mandi secara teratur minimal 1 minggu sekali (2)
b. Menutup bak penyimpanan air yang dapat menjadi tempat
perkembangbiakan nyamuk (2)
c. Mengubur/membersihkan barang bekas yang dapat meampung air
(kaleng bekas, botol bekas, wadah plastik bekas, ban bekas, dll) (2)
d. Memberikan insektisida pembunuh larva nyamuk (contoh : abate)
pada tempat penyimpanan air/bak mandi setiap 3-4 bulan sekali.
(2)
e. Tidak tahu. (0)
9. Apakah bapak/ibu tahu tentang program puskesmas untuk
memberantas demam berdarah?
a. Tahu b. B tidak tahu
Jika tahu, apa sajakah program puskesmas tersebut? (boleh lebih dari
satu jawaban)
a. 3M (2) b. Juru pengawas jentik
 c. Foging (pengasapan) e. Tidak tahu.
d. Pelaporan warga yang
terkena DBD
10. Pengetahuan yang bapak/ibu dapat mengenai demam berdarah didapat
dari :
a. Tetangga d. Mantri
b. Pemerintah e. Puskesmas.
c. Dokter

C. SIKAP
1. Menurut bapak/ibu, penananggulangan/pencegahan penyakit DBD
merupakan tanggung jawab siapa?
a. Pemerintah
b. Penderita DBD dan keluarganya
c. Masyarakat
d. Pemerintah dan seluruh komponen masyarakat
e. Lain-lain, yaitu............................................................................
2. Apakah ibu setuju jika diadakan upaya pencegahan penyakit DBD
secara berkala di lingkungan tempat tinggal bapak/ibu?
a. Setuju, alasan..................................................................
b. Tidak setuju, alasan............................................................
c. Tidak tahu.
Bila diadakan, apakah bapak/ibu bersedia untuk secara aktif untuk
melaksanakannya?
a. Bersedia (5) c. Tidak tahu.
b. Tidak bersedia
3. Apakah menurut bapak/ibu, perlu untuk menguras bak mandi?
a. Perlu (5) b. Tidak perlu.
 4. Menurut bapak/ibu, apakah boleh menyimpan pakian dengan cara
digantung?
a. Boleh c. Tidak tahu.
b. Tidak boleh
5. Menurut bapak/ibu, apakah foging (pengasapan) efektif dalam
mencegah DBD?
a. Efektif 5 c. Tidak tahu.
b. Tidak efektif

6. Menurut bapak/ibu, sebaiknya yang harus dilakukan untuk mencegah

demam berdarah adalah ?
a. Memperhatikan kesehatan diri dan melakukan 3M
b. Memperhatikan kesehatan diri saja
c. Cukup melakukan 3M
d. Tidak tahu.

D. PERILAKU
1. Apakah keluarga bapak/ibu menguras bak mandi/tempat penampungan
air yang berada di rumah?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering hal tersebut dilakukan?
a. Sekali seminggu
b. Dua minggu sekali
c. Tiga minggu sekali
d. 1 bulan sekali.
2. Apakah keluarga ibu menggunakan tempat
penyimpanan/penampungan air untuk keperluan sehari-hari dirumah?
a. Ya
 b. Tidak.
Jika ya, bagaiaman keadaan tempat penyompanan/penampungan air
tersebut?
a. Bertutup (5) b. Terbuka.
3. Apakah keluarga bapak/ibu menggunakan abate pada tempat
penampungan/penyimpanan air di rumah?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering abate tersebut digunakan/diganti kembali?
a. Kurang dari satu bulan sekali
b. Satu bulan sekali
c. Dua bulan sekali.
d. Tiga bulan sekali (5)
e. Lebih dari 3 bulan sekali.
4. Bagaimana kebiasaan bapak/ibu menyimpan pakaian yang telah
dipakai?
a. Digantung di kamar
b. Disimpan ke tempat pakian kotor. (5)
5. Apakah keluarga ibu menggunakan perlindungan terhadap gigitan
nyamuk pada saat beristirahat di pagy dan sore hari? (contoh memakai
lotion anti nyamuk/obat nyamuk semprot/bakar/elektrik, memakai
kelambu?
a. Ya, alasan.......................................................................................
b. Tidak, alasan....................................................................................
6. Pernakah keluarga bapak/ibu, mengikuti kegiatan pencegahan DBD
yang dilakukan di tempat tinggal bapak/ibu?
a. Pernah
b. Tidak pernah, alasan..............................................................