Lampiran 1

SURAT PENGANTAR PENELITIAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwit Aditama, SKM, MPH

NIP : 19781010200501004
Institusi : Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Aceh

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian yang berjudul :

“Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Terjadinya Tb Paru Di Kota Medan, Sumatera

Utara, Indonesia”,

Maka peneliti mengharapkan kesediaan bapak/ibu/saudara untuk dapat berpartisipasi dan

bersedia menjadi responden/subyek penelitian. Kerahasian data bapak/ibu/saudara yang
berikan dan hasilnya hanya digunakan untuk kepentingan akademik, peningkatan dan
pengembangan program kesehatan masyarakat dan epidemiologi penyakit TB.

Demikian atas kesediaan dan partisipasi bapak/ibu/saudara untuk menjadi

responden/subyek penelitian ini. Atas perhatian dan kerja samanya kami mengucapkan
banyak terima kasih.

Aceh Besar ,…………………….,2019

Peneliti,

(Wiwit Aditama, SKM, MPH)

Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Tanggal lahir/umur : …………………………………………/,…………….tahun
Alamat rumah : Jl…… ………………………………..No. ……………….
Dusun/RT/RW :…………………Desa……….…….…….
Kecamatan …………………………………………………
Kota/Kab ……………………………………………………..

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan
dengan penelitian mengenai : ‘’ Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Terjadinya Tb
Paru Di Kota Medan, Sumatera Utara, Indonesia”,

MENYATAKAN BAHWA :
Secara sukalera bersedia untuk menjadi responden dan dilakukan wawancara serta
pemeriksaan sputum dalam rangka mengikuti penelitian. Saya tidak berkeberatan apabila
hasil penelitian ini dipublikasikan untuk kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu
kesehatan masyarakat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa paksaan dari pihak
manapun. Saya memahami bahwa keikutsertaan saya memberikan manfaat dan akan
terjaga kerahasiaannnya.

,.. .......................2019

Responden,

(_____________________________)
 Lampiran
Lampiran 3 1

KUESIONER

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Terjadinya Tb Paru Di Kota Medan,

Sumatera Utara, Indonesia

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor :
2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTA
2. Tamat SD 5. Tamat D3/PT
3. Tamat SLTP

7. Pekerjaan Responden :
1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani
2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh
3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain
4. Pedagang
8. Penghasilan Keluarga :
1. < Rp.1.050.000
2. Rp.1.050.000 –Rp. 2.000.000
3. >Rp.2.000.000

II. DATA KHUSUS

Pengetahuan
1. Apakah saudara/saudari tahu penyakit Tuberkulosis Paru ?
a. Tahu
b. Ragu-ragu
c. Tidak tahu.
2. Menurut saudara/saudari apa yang dimaksud dengan Tuberkulosis Paru ?
a. Penyakit batuk berdahak bercampur darah.
b. Penyakit batuk-batuk akibat merokok.
c. Batuk dengan gatal ditenggorokan
3. Menurut saudara/saudari penyebab penyakit Tuberkulosis Paru adalah :
a. Kuman atau bakteri
b. Debu, asap dan udara kotor
c. Guna-guna.
4. Menurut saudara/saudari bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit
Tuberkulosis Paru :
a. Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu ,bercampur darah, sesak
napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat
badan turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan
demam lebih dari sebulan.
b. Batuk yang disertai demam.
c. Batuk dengan gatal di tenggorokan.
5. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular kepada
anggota keluarga lain karena :
a. Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis.
b. Bicara berhadap-hadapan dengan penderita Tuberkulosis.
c. Sudah ada dari masih dikandungan
6. Menurut saudara/saudari penularan Tuberkulosis Paru melalui :
a. Udara.
b. Pakaian.
c. Makanan/minuman.
7. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila :
a. Tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
b. Tidak tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
c. Tidur beramai-ramai.
8. Menurut saudara/saudari cara terbaik untuk menghidari penularan terhadap orang
lain adalah :
a. Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah
disembarang tempat.
b. Tidak meludah disembarang tempat
c. Tidak menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan meludah
disembarang tempat.
9. Menurut saudara/saudari untuk mencegah penularan penyakit Tuberkulosis Paru
melalui lantai :
a. Tidak meludah sembarangan di lantai, membersihkan dan
mendesinfektan lantai dengan karbol atau pembersih lantai.
 b. Tidak meludah dilantai dan membersihkan lantai dengan cara disapu.
c. Tidak tahu.

10. Menurut saudara/saudari bagaimanakah lantai rumah yang baik ?

a. Kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan mudah
dibersihkan.
b. Mudah dibersihkan dan tidak licin
c. Terbuat dari keramik.
11. Menurut saudara/saudari apakah luas ruangan tidur 8 m² cukup untuk berapa
orang :
a. 2 orang dewasa
b. 3 orang dewasa
c. 4 orang dewasa
12. Menurut saudara/saudari apakah fungsi ventilasi ?
a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap
dan segar.
b. Agar ruangan tidak bau.
c. Sebagai hiasan.
13. Menurut saudara/saudari bagaimana luas ventilasi yang baik ?
a. 10% dari luas lantai.
b. Harus ada disetiap ruangan.
c. Hanya di ruang kamar dan depan saja.
14. Menurut saudara/saudari udara yang masuk ke ruangan rumah
a. Harus bersih tidak dicemari oleh asap dari pembakaran sampah
atau pabrik, dari knalpot kenderaan dan debu.
b. Yang penting tidak bau dan tidak pengap.
c. Yang penting udara bisa masuk.

15. Menurut saudara/saudari manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan

rumah adalah :
a. Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat dilingkungan
dan dapat menghambat perkembang biakan kuman tuberkulosis dan
kuman penyakit lainnya.
b. Untuk penerangan.
c. Tidak ada manfaatnya
16. Menurut saudara/saudari bagaimanakah pencahayaan alami ruangan yang
memenuhi syarat ?
a. Terang, dapat menerangi seluruh dalam ruangan dan menyebar merata
b. Terang dan hanya menerangi sebahagian ruangan saja.
c. Remang-remang

17. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis dapat dicegah dengan imunisasi

?
a. Ya dengan imunisasi BCG.
b. Ya dengan imunisasi apa saja.
c. Tidak bisa dicegah dengan imunisasi.
18. Menurut saudara/saudari bagaimana hubungan pengobatan Tuberkulosis Paru dengan
gizi
a. Pengobatan Tuberkulosis akan semakin baik dengan gizi yang baik.
b. Pengobatan Tuberkulosis hanya sedikit dipengaruhi oleh gizi yang baik.
c. Tidak ada pengaruh selama makan obat.
19. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis dapat disembuhkan melalui :
a. Pengobatan teratur disertai dengan perbaikan lingkungan dan
perubahan perilaku.
b. Berobat kalau ada waktu.
c. Dibiarkan saja.

RIWAYAT KONTAK SERUMAH

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita/pernah menderita TB?

a. Ada (lanjut no.2-7)
b. Tidak ada (lanjut no.8-9)

2. Kapan diketahui menderita TB paru? bulan....... tahun......

3. Apakah sementara dalam pengobatan?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah penderita sering bersama anggota keluarga yang lain?

a. Ya
b. Tidak
5. Jika batuk, apakah dahaknya dibuang ke tempat khusus ludah?
a. Ya
b. Tidak

6. Jika batuk, apakah penderita menutup mulut?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah dalam 3 bulan ada anggota keluarga yang datang menginap?

a. Ada
b. Tidak ada

8. Apakah ada tetangga yang menderita TB?

a. Ada (jika ada, lanjut no.9)
b. Tidak ada

9. Apakah anda sering bersama tetangga yang menderita TB?

a. Ya
b. Tidak

Status Gizi
1. Status gizi responden dengan mengukur IMT ? (petugas mengukur berat badan
(kilogram) responden dibagi dengan tinggi badan (meter).
BB = …...kg,
TB = …..cm,
IMT = ……

1. Kurus IMT < 17-18,4

2. Normal IMT 18,5-25
3. Gemuk 25,1>27

2. Status gizi responden anak yang diukur secara antropometri berdasarkan indeks BB/U
dari standar Z Score BB/U WHO-NCHS
1. Gizi buruk = < - 3 SD
2. Gizi baik = > - 3 SD