KUESIONER TB PARU DAN PHBS DI RUMAH TANGGA

I. BIODATA

1. Nama : Umur :

2. Status :
a. Menikah

b. Tidak Menikah

3. Berapakah Jumlah anggota keluarga Anda?

a. Pria :1. Umur :

2. Umur :
3. Umur :

b. Wanita :1. Umur :

2. Umur :
3. Umur :

4. Apakah Pekerjaan Anda?

a. Pegawai negeri sipil / TNI/POLRI

b. Petani

c. Karyawan Swasta / Buruh

d. Wiraswasta

e. Pelajar

f. Pensiunan / pengangguran / IRT

5. Berapa pendapatan saudara perbulan ?

a. Kurang dari 1.000.000

b. 1.000.000 – 3.000.000

c. Lebih dari 3.000.000

II. Latar Belakang Pendidikan

6. Pendidikan Terakhir Anda?

a. Tidak Tamat SD / Buta Huruf

b. Tamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA / SMK

e. Akademi / D1 / D3

f. S1

III. Pengetahuan tentang penyakit TB

7. Apakah Saudara mengenal penyakit TB paru ?

a. Ya

b. Tidak

8. Bila ya... Menurut Saudara penyakit TBC adalah...............( jawaban dapat

lebih dari satu )

a. Penyakit Kutukan

b. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan

c. Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang teratur

d. Penyakit paru yang ditandai oleh batuk yang terus menerus &
nyeri dada serta dapat disertai batuk darah
e. Penyakit paru yang disebabkan oleh kuman

9. Apakah saudara mengenal penyakit TB paru itu ada obatnya ?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah saudara mengetahui bahwa pengobatan TB paru itu di

puskesmas adalah gratis / Cuma-Cuma / dibiayai pemerintah ?
 a. Ya

b. Tidak

11. Apakah saudara mengetahui pengobatan TBC memerlukan pengawasan

serta dilaksanakan secara teratur dan disiplin ?

a. Ya

b. Tidak

12. Bila ya. Oleh siapakah penelanan obat dalam pengobatan TB diawasi ?
(jawaban dapat lebih dari satu )

a. Petugas kesehatan puskesmas

b. Kader TB

c. Suami / Istri / Anak

d. Dokter

e. Instruksi tertulis dari petugas kesehatan

13. Apakah saudara mengetahui cara penularan penyakit TB paru ?

a. Ya

b. Tidak

14. Bila ya... Menurut saudara penyakit TB paru dapat menular melalui.........
(jawaban dapat lebih dari satu )

a. Percikan ludah penderita TB

b. Air kencing

c. Kotoran / Faeces

d. Hubungan seksual

e. Dahak penderita TB yang mengering dan terbawa udara

15. Apakah saudara mengetahui gejala penyakit TB paru?

a. Ya

b. Tidak
 16. Bila ya...Penyakit TB paru terlihat jelas melalui gejala........(jawaban dapat
lebih dari satu)

a. Batuk darah

b. Dahak campur darah

c. Sesak napas dan nyeri dada

a. Lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, kurang

enak badan

b. Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam

meriagn lebih dari satu bulan.

17. TBC dapat menyebabkan kematian bila............(jawaban dapat lebih dari

satu)(untuk semua responden)

a. Tanpa pengobatan

b. Pengobatan tidak teratur dan disiplin

c. Menolak untuk diperiksa di puskesmas walaupun telah

timbul perdarahan dan muntah hebat.

d. Hidup tidak memperhatikan kesehatan

e. Lebih percaya dukun dalam pengobatannya

IV. Perilaku Sehat

18. Kemana saudara berobat bila ada anggota keluarga yang sakit?

a. Dukun

b. Mantri / dokter swsta / puskesmas / RS

19. Berapa rata-rata waktu yang diperlukan dalam perjalanan ke puskesmas ?

a. Kurang dari 10 menit

b. 10 – 30 menit

c. 31 – 60 menit

d. lebih dari 1 jam

 20. Bagaimana sistem ventilasi ( Jendela ) di tempat tinggal saudara ?

a. Setiap ruangan

b. Hanya ruangan depan

c. Hanya di kamar tidur

d. Tidak ada ventilasi atau jendela

e. Hanya di ruang belakang / dapur

21. Bagaimana saudara menanggulangi anggota keluarga yang sakit

dengan batuk-batuk yang tidak kunjung sembuh ?

a. Obat Warung

b. Obat sesuai iklan TV

c. Periksa ke Mantri

d. Ke dukun

e. Ke dokter

V. Tertutup dan rahasia ( identitas dan hasil kuesioner ini dirahasiakan )

22. Apa diantara anggota keluarga saudara ada atau pernah mengidap TB paru ?
(pertanyaan konfirmasi)

a. Ya

b. Tidak

23. Berapa kali anda periksa ke puskesmas dalam satu bulan ?

a. Tidak pernah

b. Satu kali perbulan

c. Dua kali perbulan

d. Lebih dari dua kali perbulan

e. Lain – lain:........

24. Apakah saudara mengikuti program DOTS yang dilaksanakan

pemerintah untuk memberantas penyakit TBC ?
 a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

25. Apakah anda memiliki kartu pengobatan TBC dari puskesmas ?

a. Ya

b. Tidak

26. Bagaimana cara pengambilan OAT dari puskesmas ?

a. Setiap hari

b. Setiap 3 hari

c. Setiap minggu

d. Setiap bulan

e. Dua minggu sekali