Nama : TTL/ Umur :

Jenis Kelamin : Pekerjaan :

Status :

Pengetahuan
1. TB (TUBERCOLOSIS) adalah penyakit yang menyerang ….

a.       Paru-paru
b.      Kulit
c.       hati
2. Menurut ibu/bapak apa yang dimaksud dengan Tuberkulosis Paru ? 
a.       Penyakit batuk berdahak bercampur darah. 
b.      Penyakit batuk-batuk akibat merokok. 
c.       Batuk dengan gatal ditenggorokan 
3. Menurut ibu/bapak apa penyebab penyakit Tuberkulosis Paru adalah ?
a.       Kuman atau bakteri 
b.      Debu, asap dan udara kotor 
c.       Guna-guna. 
4. Menurut ibu/bapak bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit  Tuberkulosis Paru :
a.       Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu ,bercampur darah, sesak napas,  rasa nyeri
dada, badan lemas, nafs u makan menurun, berat badan turun,  berkeringat malam walaupun
tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.  
b.      Batuk yang disertai demam. 
c.       Batuk dengan gatal di tenggorokan. 
5. Menurut ibu/bapak penyakit Tuberkulosis Paru  dapat menular kepada  anggota keluarga
lain karena :
a.       Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis. 
b.      Bicara berhadap-hadapan dengan penderita Tuberkulosis.  
c.       Sudah ada dari masih dikandungan 
6. Menurut ibu/bapak Tuberkulosis Paru dapat menular melalui : 
a.       Udara. 
b.      Pakaian. 
c.       Makanan/minuman. 
 7. Menurut ibu/bapak  penyakit Tuberkulosis  dapat dicegah dengan  imunisasi ?
a.       Ya dengan imunisasi BCG. 
b.      Ya dengan imunisasi apa saja. 
c.       Tidak bisa dicegah dengan imunisasi. 

Sikap
1. Penyakit TB paru adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan.
a. Setuju b. Tidak setuju

2. Kuman TB paru dapat menyebar ke udara saat penderita TB paru batuk.

a. Setuju b. Tidak setuju

3. Orang yang disekitar lingkunganya (anggota keluarga, teman, tetangga) ada yang
menderita TB paru, tidak diharuskan melakukan pemeriksaan TB paru.
a. Setuju b. Tidak setuju

4. Vaksinasi BCG dapat mencegah penyakit TB paru seumur hidup

a. Setuju b. Tidak setuju

5. Untuk memastikan bahwa seseorang menderita TB paru harus dilakukan pemeriksaan dahak.
a. Setuju b. Tidak setuju

6. Menjemur kasur, seprai, bantal ,dll di bawah sinar matahari tidak dapat mematikan kuman
TB paru.
a. Setuju b. Tidak setuju

7. Obat untuk TB paru harus diminum teratur dan sekurang-kurangnya selama 6 bulan.
a. Setuju b. tidak setuju

PRAKTEK
1. Apa yang anda lakukan bila mengalami batuk-batuk lama yang tidak sembuh-sembuh?
a. Segera berobat ke dokter
b. Mengobati dengan obat warung saja
c. Hanya minum teh hangat agar tenggorokan lebih enak.

2. Apakah keadaan dalam rumah anda mendapatkan cahaya matahari dan udara yang baik?
a. Ya b. Tidak

3. Saat ada orang di sekitar anda yang anda curigai menderita TB paru, apa yang anda lakukan?
a. Membiarkan saja
b. Segera menganjurkan periksa ke puskesmas atau fasilitas kesehatan lainya
c. Hanya menjauhi orang tersebut

4. Apakah anda sering meludah sembarangan?

a. Ya b. tidak

5. Apakah anda menutup mulut saat batuk atau bersin?

 a. Ya b. Tidak

6. Apakah anda selalu mencuci tangan setelah bersalaman dan dari fasilitas umum?
 a. Ya b. Tidak

7. Apakah anda memakai masker atau sapu tangan untuk menutupi mulut dan hidung
ketika berada di tempat umum?
a. Ya b. Tidak

8. Jika orang disekitar anda ada yang menderita TB paru, apa yang anda lakukan?
a. Menyuruh menutup mulut saat batuk dan tidak meludah sembarangan
b. Tidak mau tinggal berdekatan dengan penderita
c. Tidak melakukan tindakan apa-apa

d. Ya b. Tidak

9. Apakah anda memakai masker atau sapu tangan untuk menutupi mulut dan hidung
ketika berada di tempat umum?
a. Ya b. Tidak

10. Jika orang disekitar anda ada yang menderita TB paru, apa yang anda lakukan?
a. Menyuruh menutup mulut saat batuk dan tidak meludah sembarangan
b. Tidak mau tinggal berdekatan dengan penderita
c. Tidak melakukan tindakan apa-apa