KUESIONER

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTA
2. Tamat SD 5. Tamat D3/PT 3. Tamat SLTP
Pekerjaan Responden :
1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani
2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh
3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain
4. Pedagang
Penghasilan Keluarga :
1. < Rp.1.050.000
2. Rp.1.050.000 –Rp. 2.000.000
3. >Rp.2.000.000

II. DATA KHUSUS

.
Perilaku Pengetahuan

1. Apakah saudara/saudari tahu penyakit Tuberkulosis Paru ?

a. Tahu
b. Ragu-ragu
c. Tidak tahu.
2. Menurut saudara/saudari apa yang dimaksud dengan Tuberkulosis Paru ?
a. Penyakit batuk berdahak bercampur darah.
b. Penyakit batuk-batuk akibat merokok.
c. Batuk dengan gatal ditenggorokan
3. Menurut saudara/saudari penyebab penyakit Tuberkulosis Paru adalah :
a. Kuman atau bakteri
b. Debu, asap dan udara kotor
c. Guna-guna.
4. Menurut saudara/saudari bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit Tuberkulosis Paru :
a. Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu ,bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri
dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan turun, berkeringat malam
walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.
b. Batuk yang disertai demam.
c. Batuk dengan gatal di tenggorokan.
5. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular kepada anggota
keluarga lain karena :
a. Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis.
b. Bicara berhadap-hadapan dengan penderita Tuberkulosis.
c. Sudah ada dari masih dikandungan
6. Menurut saudara/saudari penularan Tuberkulosis Paru melalui :
a. Udara.
b. Pakaian.
c. Makanan/minuman.
7. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila :
 a. Tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
b. Tidak tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
c. Tidur beramai-ramai.
8. Menurut saudara/saudari cara terbaik untuk menghidari penularan terhadap orang lain
adalah :
a. Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang tempat.
b. Tidak meludah disembarang tempat
c. Tidak menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan meludah disembarang tempat.
9. Menurut saudara/saudari untuk mencegah penularan penyakit Tuberkulosis Paru melalui
lantai :
a. Tidak meludah sembarangan di lantai, membersihkan dan mendesinfektan lantai
dengan karbol atau pembersih lantai.
b. Tidak meludah dilantai dan membersihkan lantai dengan cara disapu.
c. Tidak tahu.
10. Menurut saudara/saudari bagaimanakah lantai rumah yang baik ?
a. Kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan mudah dibersihkan.
b. Mudah dibersihkan dan tidak licin
c. Terbuat dari keramik.
11. Menurut saudara/saudari apakah luas ruangan tidur 8 m² cukup untuk berapa orang :
a. 2 orang dewasa
b. 3 orang dewasa
c. 4 orang dewasa
12. Menurut saudara/saudari apakah fungsi ventilasi ?
a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap dan segar.
b. Agar ruangan tidak bau.
c. Sebagai hiasan.
13. Menurut saudara/saudari bagaimana luas ventilasi yang baik ?
a. 10% dari luas lantai.
b. Harus ada disetiap ruangan.
c. Hanya di ruang kamar dan depan saja.
14. Menurut saudara/saudari udara yang masuk ke ruangan rumah
a. Harus bersih tidak dicemari oleh asap dari pembakaran sampah atau pabrik, dari
knalpot kenderaan dan debu.
b. Yang penting tidak bau dan tidak pengap.
c. Yang penting udara bisa masuk.
15. Menurut saudara/saudari manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan rumah adalah :
a. Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat dilingkungan dan dapat
menghambat perkembang biakan kuman tuberkulosis dan kuman penyakit lainnya.
b. Untuk penerangan.
c. Tidak ada manfaatnya.
16. Menurut saudara/saudari bagaimanakah pencahayaan alami ruangan yang memenuhi
syarat ?
a. Terang, dapat menerangi seluruh dalam ruangan dan menyebar merata.
b. Terang dan hanya menerangi sebahagian ruangan saja.
c. Remang-remang
17. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis dapat dicegah dengan imunisasi ?
a. Ya dengan imunisasi BCG.
b. Ya dengan imunisasi apa saja.
c. Tidak bisa dicegah dengan imunisasi.
18. Menurut saudara/saudari bagaimana hubungan pengobatan Tuberkulosis Paru dengan gizi
a. Pengobatan Tuberkulosis akan semakin baik dengan gizi yang baik.
b. Pengobatan Tuberkulosis hanya sedikit dipengaruhi oleh gizi yang baik.
 c. Tidak ada pengaruh selama makan obat.
19. Menurut saudara/saudari penyakit Tuberkulosis dapat disembuhkan melalui :
a. Pengobatan teratur disertai dengan perbaikan lingkungan dan perubahan perilaku.
b. Berobat kalau ada waktu.
c. Dibiarkan saja.
Sikap

1. Tanda-tanda/gejala penyakit Tuberkulosis Paru adalah batuk berdahak lebih dari 3 (tiga)
minggu, bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan
menurun, berat badan turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam
lebih dari sebulan.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Melalui penggunaan peralatan makan bersama dengan penderita dapat menularkan
penyakit Tuberkulosis Paru.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila tidur sekamar dengan penderita
Tuberkulosis Paru.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Dengan menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dapat menghindari penularan penyakit
Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Tidak meludah disembarang tempat dapat menghindari penularan penyakit Tuberkulosis
Paru terhadap orang lain.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
6. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat disembuhkan melalui pengobatan teratur.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
7. Dengan melakukan perbaikan lingkungan misalnya dengan membuat ventilasi dapat
membantu mengurangi penularan penyakit Tuberkulosis Paru :
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
8. Luas ruangan tidur minimal 8 m², untuk tiap 2 orang dewasa atau tiap anggota keluarga.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
9. Luas ventilasi yang baik adalah 10% dari luas lantai.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
10.Lantai rumah yang baik adalah kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan
mudah dibersihkan.
 a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
11.Pencahayaan dengan sinar matahari harus masuk dalam ruangan dan menyebar merata.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

Tindakan

1. Menurut saudara/saudari kemana seharusnya orang berobat bila sakit Tuberkulosis Paru.
a. Berobat ke tempat pelayanan kesehatan.
b. Berobat ke dukun kampung.
c. Dibiarkan karena malu.
2. Menurut saudara/saudari dimanakah orang mendapatkan pengobatan Tuberkulosis Paru
selama ini :
a. Puskesmas/instansi kesehatan.
b. Beli di toko obat/warung.
c. Di dukun kampung.
3. Apa anjuran yang saudara/saudari lakukan dalam pengobatan Tuberkulosis Paru.
a. Makan obat secara teratur sesuai dengan anjuran petugas kesehatan.
b. Makan obat kalau ada waktu.
c. Tidak makan obat.
4. Apa yang saudara/saudari lakukan untuk menghindarkan penularan penyakit Tuberkulosis
Paru :
a. Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang tempat.
b. Mengisolasi diri tanpa perlu berobat sampai sembuh.
c. Tidak tahu.
5. Apa yang saudara/saudari lakukan untuk menghambat perkembangbiakan kuman
Tuberkulosis di dalam kamar tidur adalah :
a. Setiap hari membuka jendela kamar tidur.
b. Kadang-kadang membuka jendela kamar tidur.
c. Tidak pernah membuka jendela.
6. Apa yang saudara/saudari lakukan pada peralatan makan anda :
a. Dipisahkan dari peralatan makan anggota keluarga yang lain.
b. Tidak dipisahkan dan bersatu dengan peralatan makan yang lain.
c. Dibiarkan saja.
7. Apakah saudara/saudari lakukan untuk menghindari penularan penyakit kepada anggota
keluarga yang lain adalah :
a. Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk tiap orang atau tiap keluarga perjiwa.
b. Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk 3 orang.
c. Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk 4 orang.
8. Apa yang saudara/saudari lakukan untuk pengaturan sirkulasi udara dalam rumah yang
sangat diperlukan.
a. Membuat ventilasi yang memenuhi syarat ( luas ventilasi permanen 10% dari luas
lantai)
b. Membuat ventilasi tetapi kurang dari 10 % luas lantai.
c. Tidak ada ventilasi
9. Apakah saudara/saudari lakukan untuk mencegah kuman Tuberkulosis berkembang biak,
lantai rumah sebaiknya :
a. Diplester/ubin/keramik/papan(untuk rumah panggung)
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Tanah
 10. Apakah saudara/saudari lakukan dalam mengupayakan masuknya sinar matahari pagi
kedalam rumah :
a. Membuat dan membuka jendela rumah tiap hari.
b. Kadang-kadang membuka jendela rumah.
c. Tidak pernah membuka jendela.

B. Observasi Kondisi Fisik Rumah

1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?
a. Bilik Bambu
b. Papan Kayu
c. Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran
d. Pasangan Batako/Bata dengan plesteran
2. Bahan Lantai oleh responden?
a. Tanah
b. Papan panggung
c. Plesteran
d. Keramik
3. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?
a. Tidak
b. Ya
4. Berapa lama sinar matahari pagi masuk dalam ruangan keluarga?
a. < 5 menit
b. 5 – 10 menit
c. > 10 menit
5. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
a. Tidak
b. Ya
6. Berapa lama sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
a. < 5 menit
b. 5 – 10 menit
c. > 10 menit
7. Sinar matahari pagi masuk ke dalam ruangan melalui apa?
a. Jendela
b. Ventilasi
c. Genteng Kaca
C. Observasi Terhadap Sanitasi Perumahan

No Sanitasi Ya Tidak
Perumahan

1 Luas ruangan tidur 8 m² untuk tiap orang

ata u tiap anggota keluarga perjiwa.

2 Ada kamar tersendiri bila ada anggota

keluarga yang menderita sakit

3 Luas ventilasi permanen 10% dari luas

lantai

4 Lantai rumah diplester/ubin/keramik/papa

(rumah panggung)

5 Ada jendela rumah dan kamar mandi

6 Membuka jendela rumah tiap hari

7 Apakah rumah dikelilingi oleh poho

pohon yang tinggi

8 Cahaya matahari masuk dalam ruang tid

terang dan tidak silau sehingga dap
dipergunakan untuk membaca denga
normal.