KUESIONER KELUARGA BERENCANA(KB)

1. Apakah ibu tahu tentang Program Keluarga Berencana?

a. Ya

B. Tidak

2. Bila Ya, darimana ibu mengetahui tentang program KB ?

a. Pegawai Puskesmas, Poliklinik

b. Dokter umum ( Praktek Swasta )

c. Keluarga, tetangga, teman

d. Tokoh masyarakat

e. Media massa ( koran, radio, televisi )

3.Kemanakah anda akan pergi jika anda ingin melakukan program KB?

a. Puskesmas

b. Rumah sakit

c. Posyandu

d. Praktek dokter swasta

e. Lain-lain

4.Metode kontrasepsi apakah yang Ibu ketahui ? a. Operasi (Tubektomi )

b. Pil

c. Suntikan

d. Spiral

e. Susuk / Implant

f. Kondom

g. Kalender

h. Lainnya, sebutkan .......

5.Apakah ibu tahu tentang adanya pelayanan program KB di daerah ibu?

a. Tahu

b. Tidak tahu

6.Menurut ibu apakah program KB diperlukan?

a. Perlu

b. Tidak perlu

7.Apakah ibu mengikuti program KB?

a. Ya

b. Tidak

8.Apakah ibu takut mengikuti program KB?

a. Takut

b. Tidak takut

Bila takut, mengapa?

KUESIONER INDIKATOR 2 (PERSALINAN DI FASILITAS KESEHATAN)

1. Apakah Ibu mengetahui persalinan oleh paraji memiliki resiko yang tinggi kematian bayi
karena penyakit tetanus?
A. Ya B.Tidak
2. Apakah Ibu setuju dengan pemeriksaan kehamilan oleh bidan?
A. Ya B. Tidak
3. Apakah Ibu dalam persalinan terakhir dibantu oleh paraji?
A. Ya B. Tidak
4. Apakah di lingkungan Ibu terdapat sarana kesehatan (puskesmas, praktek dokter, praktek
bidan) untuk pertolongan persalinan
A. Ya B. Tidak
5. Jika ya, apakah Ibu pernah menggunakan sarana tersebut?
A. Ya B. Tidak
6. Apakah sebelum persalinan Ibu sudah diimunisasi TT?
A. Ya B. Tidak
7.Apakah menurut Ibu biaya persalinan yang dikeluarkan mahal?
A.Ya B.Tidak

KUESIONER IDL
1. Apakah ibu tahu tentang imunisasi dasar lengkap?

a. Ya

B. Tidak

2. Apakah ibu tahu tentang adanya pelayanan imunisasi dasar lengkap di daerah ibu?

a. Tahu

b. Tidak tahu

3. Apakah tempat layanan imunisasi dasar lengkap terjangkau oleh ibu?

a. Ya

b. Tidak

4. Menurut ibu perlukah imunisasi dasar lengkap?

a. Perlu

b. Tidak perlu

5. Apakah ibu takut bila anak ibu di imunisasi dasar lengkap?

a. Takut

b. Tidak takut

Bila takut, mengapa?

6. Apakah anak ibu sudah menerima imunisasi dasar lengkap?

a. Ya

b. Tidak

7. Dimanakah anak ibu mendapat imunisasi dasar lengkap?

a. Puskesmas/posyandu

b. Rumah sakit

c. Bidan/mantri

d. Praktek dokter swasta

e. Lain-lain
KUISIONER ASI EKSKLUSIF

Pada umur berapa anak ibu diberi makanan selain ASI ?

KUISIONER PERTUMBUHAN BAYI DIMONITOR

Apakah ibu melakukan pemeriksaan pertumbuhan pada bayi? Berapa bulan sekali?

KUESIONER TB

Apakah terdapat anggota keluarga yang menderita Tb?

A. Ada

B. Tidak

Jika ada, Berapa bulan anggota keluarga tsb minum obat secara rutin?

A. 1-2 bulan

B. 3-4 bulan

C. 4-5 bulan

D. 6 bulan

KUISIONER HIPERTENSI

Apakah terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi ?

A. Ya

B. Tidak

Jika ada, bagaimana anggota keluarga tsb mengobati hipertensi ?

KUESIONER ROKOK

1. Apakah dirumah terdapat keluarga yang merokok?

a. ya

b. Tidak (jika tidak, lompat ke no 7)

2. Berapa usia anggota keluarga yang merokok?

a. 7-14 tahun

b. 15-25 tahun

c. 26-35 tahun

d. diatas 36 tahun

3. Apakah anggota keluarga merokok setelah makan?

A. Ya

b. Tidak

4. Apakah anggota keluarga merokok saat menonton televisi?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ada anggota keluarga merokok saat berkumpul dengan

keluarga?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah anggota keluarga kamu merokok jika sedang ada masalah?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah tersedia asbak rokok di rumah?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah ada larangan merokok di keluarga?

a. Ada
b. Tidak ada

KUESIONER JKN

Apakah seluruh anggota keluarga sudah menjadi anggota JKN ?

A. Ya

B. Tidak (mengapa)

KUESIONER AKSES AIR BERSIH

1. Apakah ibu untuk akses air di rumah berasal dari sumur?

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, berapa meter kedalaman sumur nya bu?

a. 2 meter
b. 3 meter
c. >4 neter

3. Untuk bangunan sumur yang bagian atasnya, berapa kira2 tingginya bu kalau dihitung dari permukaan
tanah?
a. 0,5 meter
b. 0,8 meter
c. >0,8 meter
d. < 0,5 meter

4. Berapa jarak dari sumur ke jamban?

a. <10 meter
b. >10 meter

KUESIONER JAMBAN

1. Apakah Bapak/ Ibu memiliki Jamban?

A. Tidak B. Ya

2. Bila Tidak, dimana Bapak/ Ibu membuang Kotoran/tinja ?

A. Jamban Umum

B. Sungai/parit 6
C. Di kebun/ pekarangan belakang rumah

D. Disembarang tempat

3. Bila Ya, jenis jamban apa yang digunakan ?

A. Leher angsa B. Cemplung C. Plengsengan

4. Tempat penampungan kotoran /tinja dibuang ke mana ?

A. Septic tank B. Parit C. Sungai

5. Apakah Bapak/ Ibu mengetahui jenis jamban keluarga yang dianjurkan dalam kesehatan lingkungan ?

A. Tidak B. Ya

6. Jamban keluarga harus bebas dari serangga seperti lalat, kecoak dan tikus.

A. Tidak B. Ya

7. Jamban keluarga harus memiliki dinding, ventilasi dan lantai kedap air.

A. Tidak B. Ya

8.Jamban keluarga bermanfaat untuk mencegah penularan penyakit yang disebabkan kontaminasi tinja.

A. Tidak B. Ya

9. Tinja yang tidak dikelola dengan baik bisa menimbulkan penyakit seperti diare, disentri dan cacingan.

A. Tidak B. Ya

10. Setujukah Bapak/Ibu BAB sembarang tempat dapat menimbulkan penyakit:

A. Setuju B. Tidak setuju

11. Setujukah Bapak/Ibu, bahwa mendirikan jamban merupakan cara untuk memutus rantai penularan
penyakit dari tinja :

A. Setuju B. Tidak Setuju

12. Setujukah Bapak/Ibu dengan anjuran memiliki jamban keluarga :

A. Setuju B. Tidak Setuju

13. Apakah petugas kesehatan pernah mengunjungi rumah Bapak/Ibu untuk melihat sanitasi jamban
dan memberikan penyuluhan tentang penggunaan jamban keluarga?

A. Tidak B. Ya
KUISIONER GANGGUAN JIWA

1. Apakah dirumah terdapat keluarga yang memiliki gangguan jiwa berat?

a. Ada

b. Tidak

2. Berapa usia anggota keluarga yang memiliki gangguan kejiwaan?

a. 7-14 tahun

b. 15-25 tahun

c. 26-35 tahun

d. diatas 36 tahun

3. Apakah keluarga dengan gangguan kejiwaan dibawa ke Rumah Sakit Jiwa?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah keluarga dengan gangguan kejiwaan dirawat dirumah dan dilakukan pemeriksaan rutin?

a. Ya

b. Tidak